大柴朴汤验案及分析

一女病人心下堵，后背胀。自述两个月前曾发作心下胀痛如遭拳击，数日后痛及后下背，经中药调理后已缓解。现脉弦滑，舌下瘀，苔小黄，2017年因胆总管结石，行胆囊及部分肝切除术，今年复查示胆总管下段泥沙样结石，西医建议手术。

病人不想手术，想中医调治。诊其证为湿热内滞，胆气不疏。先疏以大柴朴汤原方，其方：

柴胡15，生大黄6，枳实15，白芍20，黄芩10，姜半夏15，大枣10切开，生姜三片，厚朴15，苏叶15，茯苓15，水煎服，日一剂。（单位：克，下同）

配合调治胆结石，用方：金钱草30，柴胡10，郁金15，茵陈15，虎杖20，木香10，枳壳10，元胡15，威灵仙30，水煎服，日一剂。上二方可交替服用，一天换一个药方。

药后得知，诸不适完全消失。数月未再发作。

分析：

此方所用大柴胡汤与半夏厚朴汤合方，俗称之为大柴朴汤。此方临床若能对证，非常容易取效。现分别分析：

有人详细分析了大柴胡汤的症状与舌脉，认为大柴胡汤的主要症状是：便秘、呕恶、口苦、发热、纳差、小便色黄。大柴胡汤证的兼症是：腹痛、口干、腹胀、烦躁、胁痛、恶寒、胃痛、往来寒热、目黄、头痛、眩晕、痛苦面容、无力、痛引肩背、汗出、胸胁苦满、腹部压痛、皮肤黄染、失眠、面红。大柴胡汤证的舌象为舌质红，舌苔黄腻。脉象为弦、细、滑、数及其复合脉象。

按我的老师黄煌教授的观点：“大柴胡汤的体质人群以中老年居多，往往体格壮实，面色暗红，上腹部充实饱满，或腹肌紧张，按压上腹部则有抵抗感或疼痛不适感。其对应的疾病谱为心脑血管病、代谢性疾病、胆胰疾病、胃食管返流病、过敏性疾病等较为常见。大柴胡汤临床应用广泛，只要抓住此类体质，能安全有效的应用于各科疾病，从而拓展大柴胡汤经典原文的使用范畴。”

我临床体会到，当少阳病兼有阳明病时，大柴胡汤非常好用。大柴胡汤的着眼点是“按之心下满痛”，只要有此症状，就可以放心应用大柴胡汤。另外，我使用大柴胡汤亦参考已故伤寒大家胡希恕先生，他用大柴胡汤加生石膏治肺炎，用大柴胡汤加桂枝茯苓丸治哮喘，用大柴胡汤加桃核承气汤治肺心病多脏器衰竭，令人叹为观止。

我临床常用大柴胡汤，我认为，此方当有以下几个特点：

一则，大柴胡汤证病位当为少阳和阳明，兼有气分和血分；二则，大柴胡汤证存在着热伤阴血的病机；三则，大柴胡汤证的适应疾病以肝胆脾胃消化系统疾病和肺系疾病为主，尤其是急性胆囊炎，大柴胡汤有卓效，他方有所不及；四则，大柴胡汤的临床使用指征是：便秘、小便黄、腹胀痛、纳呆、胁肋疼痛、发热、烦躁、舌红苔黄、脉弦数等；五则，大柴胡汤证多见于中老年人；六则，大柴胡汤可加减变化。我常用柴胡、黄芩和大黄作为方根。大柴胡汤可以加炙甘草，既可缓解大黄的攻下之性，又可和中安中。大柴胡汤可以与他方合方，以上胡希恕的经验非常宝贵，值得临床借鉴。

关于半夏厚朴汤，一般多用于治疗咽部有异物感，常称为梅核气。但我的老师黄煌教授将咽中的“情志异常”和“感觉异常”延伸至涵括了整个躯体的异常感觉。认为除了咽喉异物感，在躯体中也同样会出现。例如胃肠道异样感觉、胸部异样感觉、头部异样感觉、皮肤异样感觉、生殖器异样感觉。黄煌教授所讲的异样感觉包括：电流感、大脑水流感、爬虫感、浑身麻木感、淑死感，恐惧感、紧张感、麻木感、蚁行感、麻木感、痒感、蚁行感、抖动感、压迫感、沉重感、眩晕感、冷感、热感、疼痛感、泡痕感、不对称感、内脏空洞感、双重自己、幻觉、幻视、各种异味异物感等等——这个观点是黄煌教授使用半夏厚朴汤的重要依据。我接受这个观点，我也将半夏厚朴汤用于治疗全身各处异样感觉。

大柴胡汤主治症状包括上腹胀满、呕吐，而半夏厚朴汤擅长理气，二方合用能改善气机郁滞于中上焦的病理状态。

临床上可用大柴朴汤治疗支气管炎、支气管哮喘、慢性胃炎，失眠、焦虑症、高血压等病症，此类病症往往会出现咽喉异物感症状，或出现反酸、恶心呕吐、上腹胀、咳嗽气喘、胸闷气短、眩晕等不适症状。