[专业讨论] ANCA相关性血管炎是一种可累及多器官系统的风湿免疫病，随着治疗手段的进步，虽然大部分患者可以通过激进的免疫抑制治疗控制住病情，但是大部分患者需要长期用药预防复发，这也叫“维持治疗”。在长期用药的方案中，利妥昔单抗（美罗华，rituximab）是一种高度有效的一线治疗药物之一。

利妥昔单抗维持治疗的最佳方案选择，包括剂量和多久打一次，目前并没有特别标准的答案，仍然是需要进一步研究的内容。可以每半年打500毫克（基于MAINRITSAN1 trial，http://t.cn/A6VKwHHh），或者每半年打1000毫克（很多美国医生的习惯用法），而对于之前有过复发的高危人群，甚至可以考虑每四个月打1000毫克（基于RITAZAREM trial，http://t.cn/A6VKwHHz）。利妥昔单抗的靶点是对血管炎致病有关键作用的B细胞，使用利妥昔单抗治疗的患者一般需要监测外周血B细胞的情况。而不同患者用药后B细胞的反应可以千差万别，刚打完利妥昔单抗的患者B细胞一般是0，但有的患者B细胞可以很快恢复，而有的患者打完一次后好几年，外周血B细胞都始终是0。那么通过监测外周血B细胞的情况，当B细胞数量增加的时候再去打药，这种方式是否更靠谱呢？

为此，来自法国的血管炎研究小组设计了MAINRITSAN2 trial（http://t.cn/A6VKw106），该研究一共纳入162名ANCA相关性血管炎患者，随机分为两组，一组是固定每六个月打利妥昔单抗500毫克（“固定打药组”），另外一组是定期查外周血B细胞，当外周血B细胞开始恢复的时候，再去打利妥昔单抗500毫克）。试验主要研究28周以后两组患者复发的情况

28周后，固定打药组有9.9%的患者复发，而依据B细胞打药组有17.3%的患者复发，两者并没有统计学差异p=0.22。但是需要注意的是，这个研究并没有做“non-inferiority”的设计，而通过样本量和effect size估测，目前的数据很难证明依据B细胞监测情况打药这种方案在预防血管炎复发的效果上，并不比固定打药的传统方式更差。

在复发的患者中，GPA（“肉芽肿性多血管炎”）有18人，MPA（“显微镜下多血管炎”）有3人；从ANCA类型分类，12名复发的患者是PR3阳性，3名复发的患者是MPO阳性，剩下患者属于其他情况。这也符合目前人们对ANCA血管炎复发风险的认识，即PR3阳性和GPA的患者，复发风险比MPO阳性和MPA的患者更高

复发的患者中，45%患者在复发时，外周血B细胞数量是0。为什么会这样？目前的推测是，抽血查B细胞具有一定的局限性，只能部分反映血液中B细胞的情况，而不能反映全身器官中的B细胞的情况。因此，对于ANCA血管炎打利妥昔单抗的患者，当抽血B细胞比较高的时候，确定疾病有较高复发风险；但如果抽血B细胞是0的话，未必就不会复发，这其中的一部分患者仍然可能需要额外打更多的利妥昔单抗。

对于副作用而言，固定打药组比依据B细胞打药组的严重不良反应稍微多一些（38.3% vs 32.1%），其中固定打药组19.8%的患者出现了感染，1名患者因此死亡，依据B细胞打药组11.1%的患者出现感染。

利妥昔单抗作为一种免疫抑制剂，主要副作用是感染，这个风险对于绝大多数风湿免疫病的治疗是无可避免的。虽然因利妥昔单抗而出现严重或反复感染的患者总体而言是少数，但由于利妥昔单抗作用时间很长，如果一旦发生感染，其免疫抑制作用在短时间内可能很难可逆。有一部分患者在感染的同时会出现严重的免疫球蛋白降低，这部分患者可以通过定期打免疫球蛋白（“丙球”）来降低感染风险，但是这种治疗在国内可能会比较麻烦（国内只有住院才能打丙球，每个月住几天院，对患者和对医院都是比较麻烦的事情；美国丙球可以在家里打，同时现在有了皮下注射的免疫球蛋白，更加方便，希望国内也能尽快有）

总而言之，ANCA相关性血管炎患者的维持治疗方案的选择，目前并没有一个标准答案，而需要高度个体化的评估，详细权衡患者的病情特点（之前是否有过复发，疾病严重程度，GPA vs MPA，PR3 vs MPO）、经济情况和当地对感染副作用处理的条件等。