宋孝志老中医治疗冠心病心绞痛的经验

冠心病心绞痛是现代医学的诊断名称，宋孝志老大夫根据祖国医学的整体观念，以及脏腑之间的密切关系，认识到冠心病心绞痛，虽然病位在心，但绝对不是心之一脏孤立的病理状态，必须与其它脏腑有着密的内在联系。五脏之间有生、克、乘、侮；脏腑间又互为表里，因此，对冠心病心绞痛的辨证治疗，也应该重视整体观念，重视脏腑间的内在联系，而不能孤立地去治心，如果孤立起来，就是不符合祖国医学的整体观念了。

宋老认为《金匮·胸痹心痛短气病脉证治第九》是仲景在《灵枢·厥病篇》的基础上发展来的。《内经》中仅提到了辨证及针刺治法，没有方药。仲景根据自己的临床体验，制定了治疗胸痹心痛诸方，弥补了前人的不足，同时也为后人治疗心绞痛奠定了基础。仲景在临证中，就多根据《内经》的辨证分型，采用仲景所制不同的处方，灵活运用于临床。

经过实践证明，这种按病情，辨脏腑，采取辨证论治，按型用药的治疗方法是可取的。

例如肾为水脏，其性属寒，故肾心痛的临床表现，除心痛彻背，腰背弯曲不敢伸直外，常伴有四肢逆冷，出冷汗、甲青、唇青，脉沉细等，均系心绞痛发作较重的一系列表现。

治疗用乌头赤石脂丸。

方：附子、乌头、川椒、干姜、赤石脂为一派大辛大热的药物。

其痛为阴寒邪盛，非附子、乌头、干姜、川椒一派大辛大热则峻逐阴寒不能解，故方中乌头附子同用，既有附子之温，又有乌头作用之速，配干姜行阳大散其寒，蜀椒下气，大开其郁，阴寒得散，肾阳得复。肾中之阳气盛，心阳亦能开发，但恐其开发太过，佐赤石脂人心以固涩心阳，又能重镇宁心。

此类病人在门诊中较为少见，病房多采用中西医结合，发作时多以西医处理为主；在门诊病人中，由于其病多不像上述描写的典型严重。

辨证属寒，属肾心疼者，多采用薏苡附子散。此方附子温心肾之阳，薏苡引逆气下行。至于邪客心之包络，即所谓供血不足，多取括萎薤白白酒加半夏汤治疗。

宋老认为方中的白酒既不是饮用的白酒，也不是黄酒，而是米醋。在医疗条件不便时可用葱90克－120克，醋150克，以醋煮葱一沸服，或以葱醋同服。取葱白通阳，醋祛瘀通络。

上方除对重度心绞痛发作可用外，并可用于心肌梗塞应急措施，可缓解症状。

又如肝心痛为肝气犯心所致。由于肝气逆乱上犯于心而作痛。肝为牝脏，其色青，其时春，肝经气逆，故患者面色苍苍如将死的样子。肝气不舒，时时太息，其本在肝，其标在心，故称为肝心痛。

临床所见此型心绞痛除观察面色外，常伴有胸胁满闷，痛引两胁，时作太息，病情常与情志因素有关等特点，脉象弦。宋老治此病多取金匮枳实薤白桂枝汤加减。

阙心痛，是由于脾虚不能运化，致痰湿瘀阻心络，胸阳不振；气血滞阻，心络不通，故其心痛如椎刺般剧烈，临床每兼见胸脘满闷，不饥不食，食后饱胀，便滞不爽等症，苔多腻，脉多滑，为一派痰浊中阻之象。治取金匮人参汤。

若心绞痛，伴胸满腹胀，便滞不爽，痰浊较重者，常在该方上加苍术、半夏、草豆冠等以燥湿；

若兼头晕目眩，呕恶泛吐清水等症时，合苓桂术甘汤以温阴逐饮，或加吴萸、半夏等；

若兼胸闷心烦，苔黄腻者，与小陷胸汤合用以清热、开结、涤痰。

肺心痛的病因则为肺气逆于内，动则耗气，所以动则出现心痛加重，短气不足以息。肺气下通于心，脉络阻滞不通而出现心痛。其治用金匮茯苓杏仁甘草汤。

此型病人心绞痛发作特点是每因过劳而发，常伴有畏风、易汗出、气短等肺气虚的特点。方中杏仁利肺气，茯苓健脾利湿以导饮，又能甘淡益脾助肺；甘草和中。但方中只注意到了利气导邪的一面，宋老临床常加党参、黄芪等补气之品，或与生脉散同用。因其病为动则心痛加重，短气不足以息，乃肺气不足，气不帅血所致。胃心痛，为胃邪于心所致。胃气以降为顺，与脾互为表里。脾脉别胃上肺注心中，邪气犯胃，上逆于心，以致气机阻滞不通，而出现心痛腹胀、胸中满闷等症，其治用金匮橘枳生姜汤以和胃降逆缓心痛。

曹颖甫注曰：“君橘皮、枳实以祛痰，生姜以散寒而气自畅。”宋老在临床实践中常根据痰浊轻重及有无热象予以不同加减。若心中痛，心下痞伴食欲不振，恶心或食后腹胀不舒者，常用本方与半夏泻心汤合用，以二方辛以散逆，苦以泄痞，温以祛寒也。

宋老除按以上分型论治冠心病心绞痛外，还有一些经验值得我们学习。

1.若心绞痛兼喘息者，可用半夏薤白括姜汤，惟半夏一味，病情较轻时可以不用，较重时方用，因病轻时无痰阻滞，不会致喘，致喘者必有痰浊中阻，气机不利而兼见喘症，故用半夏以燥湿化痰。另外，方中之白酒，已如前述是指米醋而言，宋老的结论是通过多年的临床实践证实了的。

2.从祖国医学的理论上看，“心主血脉”，治疗冠心病心绞痛当以活血为主，似无可非议，但以上所取诸方，除桂枝行血，薤白通阳并有活血力外，大多数用的是气分药，因为气为血帅，气贵流通，气行血行，气滞则血阻。所以要治血病，必当行气或益气，以气帅血行也。临床体会，凡气血同治者比单纯活血行血者佳。

3.胸痹心痛常伴发心、怔忡，宋老认为两者发作情况不一样：无诱因而跳者名心悸；诱因而发者叫怔忡，都是心主血脉，血运失常的病理表现。《伤寒论》治疗脉结代均主以炙甘草汤。

应用此方时有两点要特别注意：

①生地、桂枝必用且生地用量要重，其量要用至30-60克，一则因其为血分药入心经，以充实心主血脉之功，二则调补心之阴阳。这也符合景岳“善补阳者阴中求阳”之训。大量生地与麻仁、麦冬、阿胶配合以补心血、养心阴，以坚实其体；桂枝辅以人参、生姜、大枣、炙甘草甘温益气，化生气血，以扬其用，复脉之本。气血运行复常，心悸、怔忡脉结代诸象可缓解。

②方中配以少量黄酒，以促进血脉运行。

4.临床上心动过速、心动过缓亦属心悸，怔忡的范畴，还要结合其它的临床表现辨其寒热。一般所见寒者脉迟，热者脉数。寒者何以致数呢？因血寒脉络闭阻，心气欲冲其闭阻，必然加快，治用附子汤之类，以助心阳散寒通闭，若无寒象而为热者，治用生脉散、三才汤之类。

心动过缓则属心阳不足，血运无力所致。宋老临床每用桂枝汤加减治疗，多加益气温阳的参、芪、术之类。宋老认为桂枝汤有调和阴阳的作用。在心主血脉的问题上，桂枝能促使血脉运行，能温阳；芍药能促进静脉血运，能益阴。

故凡阴阳失调，心律不齐时，心动过速时为亢阳有余，重用芍药；心动过缓，阳虚不足时，重用桂枝，临床观察，确能见效。
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㊙️为啥中医要一人一方？
㊙️讲究六经辩证，阴阳寒热表里。不讲究这些，你没法判断，更没法治病，古中医能治大病。现在很多三甲大医院治不了的，在学古中医人的手上，那是轻而易举。
中医是以症状治病，凡是不以症状治病的人，你必治不好，就算好了以后也会复发。
这就是很多中医没人找他看病的原因，因为他不会治，别人吃了他的药如石沉大海或当时有用，过段时间又复发。
例一：

杨xx 女 51岁 干部 76年4月初诊患者自觉心慌气短、胸闷气促，心前区痛，每以夜晚较甚，或因过劳即作，平时易感冒，恶风寒，稍劳即汗出而喘息。当时又心绪不好，气短息促，胸闷明显，有时咳嗽，头晕、头昏，BP160/100mmng，心电图无明显异常，xx医院考虑为冠心病心绞痛，曾经以硝酸甘油治疗缓解。

舌苔根部淡黄略腻，质有齿痕，脉软弱无力，宋老以肺心痛给以茯苓杏仁甘草汤加黄芪、党参、白术、清夏、生姜、大枣、五味子、花粉等药治疗后、症情明显改善。

例二：

巴x男 54岁 蒙族干部 74年3月初诊。冠心病心绞痛发作频繁，胸闷气短，呃逆腹胀，痛时呕恶较剧，口苦，病人主要以憋气、腹胀、呕恶为苦，大便少而不爽，舌苔薄黄根腻，脉滑略数。内蒙xxxx医院和北京xx医院确诊。

宋老据其症状、舌苔、脉象，体质丰胖的特点，以胃心痛论治，用橘枳姜和半夏泻心汤治疗6个月后，症情平稳，心电图也有明显改善，于75年3月回内蒙工作，80年4月再次来北京查，情况良好。

例三：

方xx男 68岁 78年10月27日初诊。患者述自74年胃次全切术后，发现心率慢，西医诊为窦性心动过缓，今年开始用阿托品口服治疗，每次0.3克，每日4次，效不明显。现心率每分40～50次，律齐，伴疲乏纳少，失眠。脉弦滑，苔白腻。

辨证属脾胃气虚，心阳不振，投桂枝汤合四君子汤：党参10克、茯苓12克、白术10克、桂枝6克、白芍9克、炙草9克、生姜6克、大枣5枚。上方桂枝曾用到12克，又加用生黄芪、川芎、芍药进行调整。第三次来诊时（11月3日）心率已增至每分60次，最低每分58次，又巩固治疗，共来六次，心率保持在每分58次以上，至今病情稳定。

例四： 

XX王患者心动过缓，每分钟30～40次，律齐、心电图诊为心动过缓。其特征是饥而能食，惟食后心率更慢，脉沉细，右关脉尤显无力。宋老诊脾虚，气血生化无源，与术附汤：附片6-9克，白术24-30克，服药不到半月，诸症减轻，心率增至60次／每分，连服月余，诸症告愈。房颤，亦为临床常见之候，往往不易根治，体会其所以顽固之因，或由肝气横逆，移热于心，或由脾气亏虚，神不守舍，前者用桂枝枳实生姜汤，方中桂枝平肝之逆气，枳实清肝之热结，生姜条达肝气，用之多效，后者与一味白术汤益气健脾，用之亦佳。

例五：孟xx男54岁房颤三年，迭服中西药品，迄未痊可，心摇摇如悬旌，面色苍黄，其脉弦数时结，舌质暗苔黄腻，诊为肝移热于心，与桂枝生姜枳实汤，三服之后，房颤渐平，脉仍弦而数去，舌质转红活，苔仍薄白，原方服二十四付症平，追访三年未见复发。

例六：李xx男42岁西医诊为房颤,证见心慌，如有人将捕之状，腹满，大便溏薄，脉大而疾，舌质淡，苔有剥脱，质胖大有齿痕。脾虚之候，与一味白术汤:白术30克，三服后症稍减，大便已不溏，加白术为60克，连服三十余付而症己。宋老治疗冠心病，心绞痛经验丰富，限于笔者水平有限，仅总括一、二，望予以批评斧正。