牙周治疗的逻辑

牙周炎治疗的核心理念就是“菌斑控制”。牙周炎虽然是细菌引起的炎症，但是只有20%的炎症破坏能够被菌斑直接解释。

牙周炎更像是自身免疫防御机制敌我不分，引起的一场内乱，而菌斑则是引起这场内乱的“挑拨者”。在正常情况下，我们的身体能够耐受一定量的细菌，只要细菌不超过集体免疫防御机制的阈值上限，细菌和机体之间能够保持微妙的平衡，和平共处。牙周组织保持着健康的状态。

但是一旦细菌，尤其是牙周致病菌超出了机体控制的阈值上线，细菌和机体免疫之间的平衡将被打破，细菌作为抗原，刺激机体免疫炎症反应，宣布开战。革兰氏阴性菌细胞外膜的脂多糖，以及其他毒性因子也参与对机体免疫炎症反应的激活。

被激活，或者说“激怒”的机体免疫炎症反应一方面产生抗体和中性粒细胞，试图消灭细菌感染；但是另一方面，产生细胞素、前列腺素、MMP等炎症介质，作用于自体软硬组织（结缔组织和骨组织），产生炎症破坏、分解代谢。当这种自体组织的破坏进展到一定程度，就会表现为临床可探查到的疾病起始和进展。

所以，在这个过程中，细菌是启动因素，积累到一定量就会打破平衡，激怒机体免疫防御机制。机体免疫防御机制一怒之下，敌我不分，“杀敌一百，自伤一千”。

搞清楚了牙周炎起病机理，我们也就明白了治疗的逻辑—恢复平衡。

恢复平衡，无非作用于跷跷板的两端。或者，对机体免疫炎症反应进行调节，扩大其对细菌的容忍度。但是目前为止，我们对免疫调节能做的措施还很有限，大部分处于研究阶段，或者在临床作为辅助治疗使用。益生菌治疗、中药治疗、小剂量多西环素使用、激光等等都是在免疫调节方面所作的尝试。

目前，大部分的临床治疗都着眼于对菌斑的控制。而对菌斑的控制主要分为：医生进行的专业菌斑控制，和患者的日常菌斑控制。由于细菌在细菌生物膜状态，对抗生素和抗菌剂的抵抗大大增强，以及牙周组织的特殊环境，牙周治疗中的菌斑控制秉承着“机械为主，化学为辅”的原则。

医生进行的专业菌斑控制，包括洁治、龈下刮治、牙龈切除、翻瓣手术治疗等等。尽管具体治疗手段不同，但目标都很一致：为了进行菌斑控制，特别是清除侵入龈下的菌斑和结石，并且创造一个利于后续长久菌斑控制的环境。临床医生一般会秉承微创原则，从非手术治疗手段开始，例如局麻下的牙周刮治是最常用的手段。治疗后等待软组织愈合完成，然后进行重新评估，找出依然存在的顽固炎症位点，有针对性地进行下一步。

这里需要强调的是，千万不要认为手术的效果一定好于非手术治疗。手术治疗和非手术治疗的目的是一致的，都是为了清除侵入的菌斑结石，而且手术治疗必须建立在完善非手术治疗的基础上。如果跳过非手术治疗部分，急着做手术，往往治疗效果不佳，还增加了患者的风险。随着牙周微创手术理念的建立，手术翻瓣趋于精细化，尽量避免不必要的损伤，因此现在手术与非手术治疗的界限也在日渐模糊。

是否手术，不是决定牙周治疗成败的关键因素，但是是否有长期定期维护往往决定了牙周治疗的远期效果。作为慢性疾病的一种，牙周炎治疗和高血压、糖尿病等等其他慢性病治疗的理念有异曲同工之处。不但要恢复菌斑与机体免疫反应之间的平衡，而且需要将这种平衡长期维持下去。根据患者风险水平的高低，医生将制定个性化的维护计划，定期复诊检查口腔卫生、牙周组织状态，进行专业菌斑控制，以及及时地处理。

除了专业菌斑控制，患者日常的菌斑控制也至关重要。研究显示，专业清洁几小时之后，细菌就又开始在牙面附着，逐渐又形成成熟的细菌斑。这些菌斑堆积在龈上，如果得不到有效清洁，1-2个月后就会影响龈下菌斑，使其变得更有致病性。患者学会有效的日常菌斑控制是关系到治疗能否成功的重要因素。这还得靠专业医生进行口腔卫生指导。做患者听得进去，听得懂的口腔卫生指导，是医生的责任。

不难看出，牙周炎治疗的核心逻辑是通过菌斑控制，获得细菌与机体免疫炎症反应之间的平衡，并将这一平衡长期维持下去。牙周治疗的成败不依赖于一时的术式，或某种药物，某种器械。牙周治疗更多的是对患者生活方式的改变，对平衡和谐的追求。牙周医生永远是时间的朋友。