#微博健康公开课##甲亢##鲁瑶医生诊疗日记#
【指南与共识】中国甲状腺功能亢进症和其他原因所致甲状腺毒症诊治指南
《甲亢指南与共识系列解读之六：弥漫性毒性甲状腺肿(Graves′ disease, GD) 的手术治疗》
一、手术治疗的适应证和禁忌证
手术是弥漫性毒性甲状腺肿(Graves′ disease, GD) 三种主要治疗方法之一，并非首选治疗方式。
（一）GD甲亢手术的适应证：
1、伴有压迫症状；
2、胸骨后甲状腺肿；
3、中度以上的原发性甲亢；
4、经内科规范治疗效果不佳者；
5对ATDs产生严重不良反应者；
6、不愿或不宜行碘131治疗或碘131治疗效果不佳者；
7合并甲状腺恶性肿瘤或原发性甲状旁腺功能亢进症者；
8、伴中重度GO，内科治疗效果不佳者；
9、患者有主观愿望要求手术以缩短疗程而迅速改善甲亢症状者。
（二）GD的手术禁忌证：
1、全身情况差，如伴有严重心、肝、肾等器质性病变，或合并有恶性疾病终末期等消耗性疾病，不能耐受手术者；
2、妊娠早、晚期。
二、GD患者的术前准备
GD虽然是良性疾病，但手术创伤及风险较大，术后出血、喉部神经损伤、甲状旁腺功能减退等并发症发生率相对其他疾病较高。术前应进行充分的医患沟通，使患者理解手术治疗的目的、意义和结局。
1、完善检察
完善的术前准备是保证手术顺利进行和预防术后并发症的重要措施。
2、术前ATDs及β-受体阻滞剂使用
术前应使用ATDs控制甲状腺功能正常，可一定程度上预防甲状腺危象的发生。
服用β-受体阻滞剂控制心率至90次/min以下，术后逐渐停用。
3、术前碘液使用
对于GD患者，术前服用碘剂，如碘化钾溶液、饱和碘化钾溶液或无机碘，以减少甲状腺血供及术中出血。
复方碘化钾溶液(Lugol液，含8 mg碘/滴)，每天3次口服；从3滴(0.05 mL/滴)开始，以后逐天每次增加1滴，至每次16滴为止，然后维持此剂量，准备2周。
结合ATA指南及国内现况，也可采用如下方式：Lugol液每次5~10滴(或饱和碘化钾溶液每次1~2滴)，每天3次口服，连服10 d。随着ATDs的临床应用，许多国家已经对碘剂不作常规推荐。
对于没有条件服用碘剂的患者，可用ATDs与LT4合用的方法进行术前准备；
或者应用普萘洛尔将术前心率控制在90次/min以下，术中应用氢化可的松200 mg。
某些甲亢患者对ATDs不能耐受或需在较短时间内接受手术而术前甲状腺功能未能控制正常，可联合使用碘剂、β-受体阻滞剂、地塞米松进行7 d快速准备。
具体用法是：Lugol液口服7 d，每天3次，每次0.75 mL(即15滴)；第4天起加用地塞米松10~20 mg静脉滴注，每天1次，连用3 d后手术[148]，术前1 d开始口服普萘洛尔将心率控制在90次/min以下。
三、手术过程和术式选择
GD患者甲状腺切除范围仍存在争议。
常用的手术方式有：
1、双侧甲状腺次全切除术；
2、一侧腺叶切除+对侧次全切除术；3、双侧甲状腺近全切除术；
4、全甲状腺切除术。
全切/保留部分腺体组织的手术方式各有优缺点：
切除全部甲状腺组织需术后长期行LT4替代治疗，但可以避免甲亢复发。
GD合并甲状腺恶性肿瘤者，建议行甲状腺全切除术，是否行淋巴结清扫及清扫范围按肿瘤原则处理。
四、GD患者术后管理
甲亢手术是一种高风险手术，术后并发症发生率较一般甲状腺手术高。
1、甲状腺危象
甲状腺危象是术后的严重并发症，多发生于术后12~36 h，起病急、发展快，病死率高达8%~25%。
甲状腺危象的发生与术前甲状腺功能未能纠正、基础代谢率高、手术应激反应、特殊状态下肾上腺皮质激素效能不足有关，充分的术前准备和轻柔的手术操作是预防的关键。
2、术后低钙
甲状腺全切除术后暂时性低钙血症发生率6.9%~46.0%，应常规术前术后口服补充钙剂和(或)维生素D3。
术后6 h及12 h的血清钙变化趋势可预测甲状腺切除术后的钙水平。
术后即刻的甲状旁腺激素(PTH)水平降低(<10~15 pg/mL)预示将发生低钙血症。此时除口服补钙和维生素D3外，还应静脉补钙，并监测血钾、钙、镁和磷的变化。
当患者低钙血症相关症状消失、血钙水平在2.0 mmol/L以上且24 h内没有明显下降时，可逐步减少补充钙及骨化三醇，但应继续监测PTH的变化。
口服补钙方案为每次500~1 000 mg元素钙，每天2~3次起始，如果无低血钙症状发生，可按每2 d减少500 mg元素钙。骨化三醇每天0.5 μg，持续1~2周。
3、出血
甲亢患者因其甲状腺及周边血供更加丰富，比其他甲状腺手术更容易发生术中和术后出血。
术后出血最常见于术后24 h以内；
预防患者出现恶心、呕吐、咳嗽等，避免颈部剧烈活动，可减少出血风险。术后出血会导致压迫气管或者喉头水肿造成呼吸困难甚至窒息，一旦确诊，应立即处理。
4、声音嘶哑
甲状腺手术后患者发生声音变化比较常见。若是由气管插管导致的声带水肿引起，通常会在几天内水肿消退后恢复。
若声音嘶哑持续存在，或伴有饮水呛咳时，则存在喉返神经(RLN)损伤可能性，须进一步评估声带功能。
通常情况下，声带嘶哑在术后6~12个月内会有所改善。RLN损伤早期干预(术后2~8周)可能改善预后；
及时诊断声带功能障碍(VFD)有利于及早应用尼莫地平治疗。
喉上神经外支(EBSLN)功能障碍通常表现为声音低沉、沙哑和(或)不能达到高音。术中神经监测应用有助于协助识别和保护EBSLN。
