#微博健康公开课##继发性甲状旁腺功能亢进症##鲁瑶医生甲状腺疾病科普#
2022年《美国内分泌外科医师学会继发性和三发性甲状旁腺功能亢进症外科治疗指南》解读
（内容转自《中国实用外科杂志》，仅供专业医生学习参考）

一、继发性甲状旁腺功能亢进症的概念及治疗

1⃣️概念

（1）继发性甲状旁腺功能亢进症（secondary hyperparathyroidism，SHPT）

是由各种原因引起的高磷血症或低钙血症长期刺激甲状旁腺增生肥大，甲状旁腺过度代偿分泌过多的甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）所致临床症候群，是慢性肾功能衰竭病人的常见并发症。

（2）三发性甲状旁腺功能进症（tertiary hyperparathyroidism，THPT）

在SHPT基础上，三发性甲状旁腺功能进症（tertiary hyperparathyroidism，THPT）系由甲状旁腺细胞受到持久和强烈的刺激，部分增生组织由多克隆增生转变为单克隆增生或腺瘤伴功能亢进，不受高钙等反馈抑制，自主分泌过多的PTH，现通常特指“肾移植后的甲状旁腺功能亢进”。

甲状旁腺激素（PTH）水平升高由代偿性转为病理性，可引起高钙血症、肾性骨营养不良和心血管疾病等并发症。

三发性甲状旁腺功能进症（tertiary hyperparathyroidism，THPT）的早期可予药物治疗，晚期需要行甲状旁腺切除术（parathyroidectomy，PTx）。

因慢性肾病引起的复杂生理病理改变，SHPT和THPT需要多学科协作诊疗。

2021年中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会制定了《慢性肾脏病继发甲状旁腺功能亢进外科临床实践中国专家共识（2021版）》。

2022年9月，美国内分泌外科医师学会（American Association of Endocrine Surgeons，AAES）和美国肾脏病学会（American Society of Nephrology，ASN）基于循证医学证据，制定了SHPT和THPT的外科管理临床指南（以下称为“该指南”），旨在指导安全有效的手术治疗，本文对该指南进行解读，对比国内专家共识，以帮助外科医生更好地理解与应用该指南。

2⃣️继发性甲旁亢（SHPT）和三发性甲旁亢（THPT）的治疗

（1）内科治疗

SHPT有多种治疗选择，1980年首次报道了用骨化三醇抑制PTH和改善骨组织，成为SHPT治疗的主要方式。

为降低高钙血症的风险，骨化三醇的类似物如帕立骨化醇、多克骨化醇和α骨化醇被用于抑制甲状旁腺，同时减少肠道钙和磷的吸收。

2004年，一种效应于甲状旁腺细胞上钙敏感受体（calcium-sensing receptor，CaSR）的拟钙剂西那卡塞可提高甲状旁腺细胞对胞外钙的敏感度、降低PTH水平，被批准用于透析中的SHPT和慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）病人。

2017年，改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO）关于西那卡塞是否能列为CKD G5D期病人降PTH的一线治疗方案尚未达成共识，对需要降PTH治疗的CKD G5D期病人，应使用拟钙剂、骨化三醇或维生素D类似物，或拟钙剂与骨化三醇或维生素D类似物的组合进行初始治疗。

该指南强调拟钙剂更常用于钙和（或）磷水平较高的病人，钙和（或）磷水平较低的病人更常使用骨化三醇或维生素D类似物。

（2）外科治疗

 PTx有可能降低SHPT病人的心血管和全因死亡率，对内科治疗失败、由HPT引起的并发症或倾向于手术治疗的病人应行PTx。

国内SHPT专家共识也建议对钙敏感受体激动剂、维生素D及其类似物等药物抵抗，内科治疗无效的高钙血症或高磷血症为SHPT病人的手术指征。

HPT在肾移植受者中很常见，在CKD晚期和透析期间几乎普遍存在SHPT和甲状旁腺肿大，而THPT的并发症包括高钙血症、低磷血症、PTH和FGF-23的持续升高以及骨折风险增加。

活性维生素D类似物的使用受到高钙血症的限制，拟钙剂将有助于控制高钙血症，但不会治愈HPT且不会改善矿物质和骨代谢紊乱。

PTx可促进高钙血症和低磷血症正常化，并可能对骨矿物质密度产生有益影响，已被证明在治愈THPT方面更有效，在长期透析或肾移植后的病人中应考虑行PTx。

  国内专家共识未阐述THPT相关的手术时机及手术指征。

该指南首次推荐THPT病人在没有明显高钙血症的情况下，可在肾移植后 12 个月内行 PTx。

THPT的病人表现为肾移植后6个月PTH持续升高，在PTH水平升高的情况下钙水平升高，也可能出现血钙正常。

肾移植后，慢性肾脏病矿物质与骨异常（CKD-MBD）的生化变化通常持续存在。
其中，维生素D降低的发生率高达81%，可能由营养缺乏、吸收不良和日晒减少等引起。

肾功能的改善引起CYP27B1活性的增加，从而导致骨化二醇向骨化三醇的转化增加，使移植后3~6个月内PTH浓度逐渐降低，但肾移植术后12个月的病人仍有20%~86%发生THPT。

由于停止使用活性维生素D类似物和（或）含钙磷酸盐结合剂的治疗，血清钙浓度通常在移植后早期下降，下降后不久，钙浓度逐渐增加。

移植后的第1~3个月，大量病人将出现短暂的高钙血症，部分在6~8个月内消退，部分病人可能会持续多年，主要由于在功能性同种异体移植物中PTH的影响下肾小管对钙的重吸收增强、钙从骨骼中流出增多，同时骨化三醇影响钙从肠道的吸收，导致高钙血症。

低磷血症在移植后的前6个月较常见，可能是由于升高的FGF-23和PTH与低骨化三醇引起。

综合来看，CKD-MBD生化值波动，通常可改善肾移植后 9~12 个月的钙磷水平，在没有明显高钙血症的情况下，THPT病人可在肾移植后 9~12 个月行 PTx。