非小细胞肺癌（NSCLC）的新辅助或辅助治疗-2023V1版NCCN指南解读-（2023-1-25）
王玉猛 NCCN指南解读 2023-01-26

（注：本节“ 辅助治疗 ”的内容适用于可手术切除患者的辅助治疗）

化疗、化放疗、免疫治疗和靶向治疗

【1】在临床研究的基础上，NCCN NSCLC 专家组推荐顺铂联合多西他赛、依托泊苷、吉西他滨或长春瑞滨作为新辅助或辅助治疗选择（也称为术前和术后治疗preoperative and postoperative therapy），适用于符合条件的所有组织学类型的局部晚期疾病患者。、

NCCN NSCLC 专家组对所有全身治疗方案进行了偏好分层，
并决定顺铂加培美曲塞是非鳞状 NSCLC 的首选新辅助或辅助治疗选择，
而顺铂加吉西他滨或多西他赛是鳞状细胞 NSCLC 的首选。
顺铂联合长春瑞滨或依托泊苷是“其他推荐”的选择。
对于有合并症或不能耐受顺铂的患者，卡铂可与培美曲塞（仅限非鳞状细胞癌）、紫杉醇或吉西他滨联合使用；因此，这些方案在某些情况下有用。
这些新辅助或辅助方案也可用于序贯放化疗。

【2】由于 III 期疾病患者既有局部失败也有远处失败，理论上，使用化学疗法可以根除明显存在但在诊断时无法检测到的微转移疾病。
这种化疗的时间安排各不相同（参见《NCCN 非小细胞肺癌指南》）。
这种化疗可以单独、序贯或与放疗同时进行。
此外，化疗可以在适当的患者术前或术后进行。三项 3 期试验评估了术前化疗后手术与单独手术治疗 III 期 NSCLC 的效果。
所有三项研究均显示接受术前化疗的患者具有生存优势。
SWOG S9900是评估早期 NSCLC 术前化疗的最大随机试验之一，在 IB/IIA 期和 IIB/IIIA 期 NSCLC（不包括肺上沟肿瘤）患者中评估了单独手术与手术加术前紫杉醇/卡铂化疗的效果。
术前化疗改善了 PFS 和总生存期。
早期的两项 3 期研究患者人数较少，而 SWOG 研究因 IALT 研究的阳性结果而提前停止。许多 2 期研究评估了 III 期 NSCLC 的术前化疗，联合（或不联合）放疗，然后进行手术。

【3】IA 期肿瘤（T1abc，N0）并且手术切缘阳性（R1，R2）患者的术后治疗选择包括再次切除（首选）或放疗（2B 类）；建议对手术切缘阴性 (R0) 的患者进行观察。

对于 T2ab、N0 肿瘤并且具有高风险特征（包括低分化肿瘤、血管侵犯、楔形切除、肿瘤大于 4 cm、脏层胸膜受累和淋巴结状态未知(Nx)）并且阴性手术切缘患者，术后化疗是推荐的选择（参见《NCCN 非小细胞肺癌指南》）。

如果 T2ab、N0 肿瘤患者的手术切缘呈阳性，选择包括：
1) 重新切除（首选）联合（或不联合）化疗；或
2) 放疗联合（或不联合）化疗（化疗是 T2b,N0 患者的一种选择）。

【4】NCCN NSCLC 专家组根据临床试验数据和FDA批准，建议将阿替利珠单抗作为符合条件的完全切除 (R0) IIB 至 IIIA 期或高危 IIA 期 NSCLC 且 PD-L1 为 1% 或以上且先前接受过辅助化疗的患者的辅助治疗选择。

专家组根据临床试验数据和 FDA 批准，建议将奥希替尼作为符合条件的完全切除 (R0) IB 至 IIIA 期 EGFR 突变阳性 NSCLC 患者的辅助治疗选择，这些患者既往接受过辅助化疗或不符合接受铂类化疗的条件。
对于 2022 年更新（第 1 版），NCCN 专家组推荐使用奥希替尼治疗 EGFR 外显子 19 缺失或 L858R 突变患者，这是最常见的 EGFR 突变。

【5】NCCN NSCLC 专家组对手术切缘阴性的 IIB 期疾病推荐化疗（1类），后序贯使用阿替利珠单抗或奥希替尼治疗，包括
1) T1abc–T2a,N1;
2) T2b,N1; or
3) T3,N0 疾病。

如果这些患者的手术切缘呈阳性，则 R1 切除后的选择包括：
1) 再次切除和化疗；或
2) 化放疗（序贯或同步）。
R2 切除后，选择包括：
1) 再次切除和化疗；或
2) 同步化放疗。

大多数 NCCN 成员机构偏好（favor）对阳性切缘进行同步化放疗，但对于较虚弱的患者，序贯化放疗是合理的。

术后化疗或放化疗也可用于接受过手术的 III 期 NSCLC 患者（参见 NCCN NSCLC 指南）。T1-3、N2 或 T3、N1 疾病（仅在手术探查和纵隔淋巴结清扫时发现）并且阳性切缘的患者可以接受放化疗；对于R1 切除推荐序贯或同步放化疗，而 R2 切除推荐同步放化疗。

对于切缘阴性 (R0) 的患者，治疗方案包括 1) 化疗（1 类），然后对具有适当生物标志物的合格患者进行阿替利珠单抗或奥希替尼治疗；或 2) 序贯化疗并考虑放疗。

【6】对于在术前同步化放疗后变得可切除的 IIIA 期上沟肿瘤（T4 延伸【T4 extension】，N0-1），建议切除后进行化疗，然后根据生物标志物状态使用阿替利珠单抗或奥希替尼治疗（参见 NCCN NSCLC 指南）。
进行手术再评估（包括有或无对比的胸部 CT 以及± PET/CT）以确定治疗后肿瘤是否可切除。
如果在术前同步化放疗后病变仍然无法切除，则建议对符合条件的患者使用 durvalumab（1 类）进行巩固免疫治疗。

在胸壁病变伴 T3 浸润-T4 延伸、N0-1 疾病的患者中，最初接受手术治疗（首选）的患者可能会接受化疗，如果手术切缘为阴性，则可以接受阿替利珠单抗或奥希替尼。

对于切缘阳性的患者，选择包括 1) 序贯或同步放化疗；或 2) 再次切除和化疗。如前所述，大多数 NCCN 成员机构偏好（favor ）对阳性切缘患者进行同步化放疗，但对于较虚弱的患者，序贯放化疗是合理的。

对于近端气道或纵隔（T3-4，N0-1）的可切除肿瘤，推荐了类似的治疗计划。

【7】对于患有 III 期疾病并且阳性纵隔淋巴结（T1-3，N2）并且在初始治疗后没有明显疾病进展的患者，推荐的治疗方案包括手术和考虑放疗（参见 NCCN NSCLC 指南）。或者，如果疾病进展，治疗方案包括 1) 使用放疗（如果可行）联合（或不联合）化疗的局部治疗；或 2) 全身治疗。

对于同一肺叶 (T3,N0–1) 或同侧非原发肺叶 (T4,N0–1) 存在独立肺结节的患者，建议手术治疗。

对于 N2 疾病并且切缘阴性的患者，选择包括 1) 化疗（1 类）；或 2) 序贯放疗化疗。如果 N2 疾病患者的切缘阳性，则推荐同步放化疗用于 R2 切除，而同步或序贯放化疗推荐用于 R1 切除。同步化放疗通常用于阳性切缘，但对于较虚弱的患者，序贯放化疗是合理的。