调胃承气汤、小承气汤、大承气汤详解

二二四：「阳明病」,脉迟,虽汗出,不恶寒,其身必重,短气,腹满而喘,有潮热者,此外欲解,可攻里也。手足濈然而汗出者,此大便已鞕也,「大承气汤」主之。
若汗多,微发热恶寒者,外未解也,其热不潮,未可与「大承气汤」。若腹大满不通者,可与「小承气汤」,微和胃气,勿令大泄下。
脉迟,就是病邪往里面跑了,代表肠胃寒冷掉了,虽汗出,不恶寒,代表没有表证了。
其身必重,脉迟、身重都是代表病邪往里面走了,病邪往里面走才会有脉迟的现象,短气,腹满而喘, 有潮热者,此外欲解,可攻里也。这就是要攻里以前,要先确定病人有没有外证,如果病人有汗出,可是不恶寒,桂枝汤是有汗但怕冷。阳明热也是有汗。
麻黄汤无汗怕冷有喘,这喘和腹满而喘的喘不一样。
这几项讲的就是病人没有表证,且病人有潮热；病人有一、潮热,二、不恶寒, 三、燥渴,四、腹满,这腹满是大便堵到的腹满。
这四项就是阳明证的主证。
为确定腹满要做腹诊,如果是实则拒按,譬如在胃的地方,喜按就是虚的,这虚证的腹满是脾脏的关系,属于太阴证。
手足濈然而汗出,如果手脚汗已经出来了,就是胃的津液已经快完了,阳明证如果全身都有汗,就没有关系,但是如果胃的津液快没了的时候,剩一点点津液,只看到四肢手脚上出汗, 就没有关系。但如果是胃的津液快没了的时候,剩一点点津液,只看到四肢手脚上出汗,然后病人有潮热,又没有恶寒,肚子又胀满,张仲景说遇到这种情形的时候,大便已经干掉硬掉了, 从这些症状可以判断出来,大肠里面被燥屎堵到了,这时候就是「大承气汤证」。
阳明证本来应该全身有汗,到后来只有手脚有汗,这时候胃已经燥化了,肠胃里面极燥, 张仲景在用大承气汤的时候,一定是要等到肠胃里面的津液完全没了,造成大便干燥在里面, 才会用到「大承气汤」。
如果只是大便不通不会用到「大承气汤」,因为「大承气汤」很峻很强,如果「大承气汤」吃了还不大便,就是得到大肠癌,除非是寒实,否则没有不下的。
若汗多,微发热恶寒者,外未解也,其热不潮,未可与「大承气汤」。
全身都有汗,微发热恶寒者,这代表有外证,并不是很潮热,代表大便并没有结实在里面,不可以给「大承气汤」。若腹大满不通者,可与「小承气汤」。
所以从这条辨可以看出张仲景的心态,一定要确定大便整个干燥的,才可以用「大承气汤」攻,如果潮热没有很厉害,大便没有鞕,用「小承气汤」就好了。
临床上看「小承气汤」的腹满,在肚脐下,「中极」「关元」一带胀满,「小承气汤」专门通利堵在小肠里面的,如果进入大肠,会在「天枢」有压痛点,就用「大承气汤」。
如果堵在「中脘」「建里」的地方,就是「调胃承气汤」, 常用到的就是「调胃承气汤」。
譬如小孩会得到感冒,然后又吃了很不好消化的东西,免疫系统跑到皮肤表面去跟滤过性病毒相抗,这时候肠胃的功能在应付皮肤表面的滤过性病毒,所以大部份的能量都在上面,因而胃的力量减少了, 就没有办法正常消化,东西就哽在里面。因为肠胃蠕动不是很好,有时候大便出来的是水,这水是漏出来的,因为肠胃没有吸收,所以从大肠跑出来。
身体里面的温度很高,食物在里面容易坏掉,嘴巴很臭,遇到这种情形的时候要去解表不能攻下,就用桂枝汤,利用桂枝汤里面的甘草,再加一点点大黄,一点点芒硝,表里可同时解掉。
大承气汤方
大黄四两酒洗 厚朴半斤炙去皮 枳实五枚炙 芒硝三合右四味,以水一斗,煮取二物,取五升,去滓,纳大黄,煮取二升,纳芒硝,更上火微煮一两沸,分温再服。得下,余勿服。
小承气汤方
大黄四两酒洗 厚朴二两炙去皮 枳实三枚大者,炙
右三味,以水四升,煮取一升二合,去滓,分温二服,当更衣；不尔者,尽饮之；若更衣者,勿服之。
调胃承气汤方
大黄四两去皮,清酒洗 甘草二两炙 芒硝半斤
右三味,以水三升,煮取一升,去滓,纳芒硝,更上火微煮令沸,少少温服之。
以中医的解释,调胃承气汤的症状是实而不满,里面有堵到但是没有胀满的感觉；小承气汤的症状是小腹胀满,是没有结硬块的少腹胀满；大承气汤的症状是满而实,三个承气汤都是攻实的：实但没有胀满,只是消化不好而已。
调胃承气汤顺顺气就好了,如果是满而不实,少腹胀满,但是并没有结成大便干燥,病人有发热但是没有潮热,给小承气汤就好了,如果到了胀满又实,整个堵在大肠里面,就是大承气汤。
因为大承气汤多了「芒硝」,「芒硝」善攻坚,把大便打散掉,大黄只能去实无法攻坚,如果只用大黄,没有用芒硝的时候,通出来时病人肚子会绞痛,因为没有用芒硝把燥屎打散,所以芒硝是攻坚用的。
「厚朴」「枳实」在大小承气汤中都有,枳实最主要的功能就是可以增加肠子的津液,厚朴能够宽肠,把肠子打开来,能把肠壁和干燥的大便分开来。
大便为什么会干掉？就是肠胃的津液没了才会干掉,肠胃的津液没了造成大便也干了,这互相有关连的,所以用厚朴把肠壁打开来,用枳实润泽肠子。
如果处方只有大黄、芒硝,没有厚朴、枳实,会把大便硬打下来,很痛的,有加厚朴、枳实两味的大便会很顺的下来,没有感觉的。
张仲景在用大黄的时候,只有两个地方用酒洗,调胃承气汤和大承气汤的大黄用酒洗,小承气汤的大黄没有用酒洗,直接入药。
因为调胃承气汤和大承气汤都有芒硝,芒硝又咸又寒, 怕芒硝伤到胃,所以大黄用酒洗蒸过,来对付芒硝。
大承气汤的煮法,右四味,以水一斗,煮取二物,就是光煮厚朴、枳实,药先煮的就是取它的味重力缓。
剂量用法像胖子的体格,大黄四钱, 厚朴五钱,枳实五钱,芒硝二钱,一剂就去掉了,十碗煮成五碗。先煮厚朴、枳实,去滓再加大黄。
再五碗煮成二碗,纳芒硝,更上火微煮一二沸,撒芒硝上去,微火稍微滚一下就好,所以芒硝几乎是生用,生用的药性非常的急速。
药进到肚子里面去的时候,跑最前面的就是芒硝,大便打散掉,然后大黄去推它,一扯开来的时候,肠子会痛,厚朴、枳实就上来了。
如果同时煮的时候,药性就没有了,芒硝煮烂了变成盐巴,性就没有那么强,平常吃的粉剂,只是中承气, 大黄如果用酒泡过再入药,拉出来很舒服的,大黄如果没有用酒洗,拉完还会出很多水,肠胃的津液会伤到。
得下,余勿服。下了就不要再吃了,不要可惜它。
平常最常用的是小承气汤,大承气汤是救急的时候在用,不大便的时候,舌苔黄的,问有没有放屁?大小承气汤最明显的区分就是,有放屁就是小承气汤,屁没有了就是大承气汤。但是服小承气汤后,放屁连连的则属大承气汤证。