病脉证治：大剂量桂枝加附子汤治疗顽固性怕风怕冷病案一例

刘某，女，58岁，主诉：左肩长期反复疼痛不适半年。在其他地方吃中药，去西医院检查治疗，自己在家做理疗，疗效皆不佳，病情一直未得到缓解。
2023.03.11初诊：
仔细询问病史：患者半年前午休时躺在水泥地上休息，吹着风扇睡着了，之后出现严重怕风怕冷，家里不能开窗户，不能在有风扇空调的房间里，背上时常冰凉，有进风感，为此，患者辞掉了工作，只能在家养病。患者述，平时容易出汗，出完汗的地方会感觉冰凉。最严重的是晚上，每晚睡觉都要起夜3～4次，醒来时在被窝里满身大汗，衣服、枕巾、被罩都湿透，而且浑身冰凉，想去上厕所，又不敢从被子里出来，生怕感冒，非常难受。

病脉证治问诊：1.太阳病：汗出恶风，伴随严重恶寒，背凉
2.少阳病：无口苦咽干，左上半身怕风怕冷明显，并伴随左肩疼痛不适
3.阳明病：无便秘、怕热、口渴
4.太阴病：不敢吃凉，吃了胃里觉得凉，大便很急，大便稀，一天3～4次
5.厥阴病：手脚不凉
6.少阴病：阴天或者降温时怕风怕冷加重，腰有时连着背和身体一侧胁肋部冰凉

舌脉：脉有力，舌红，苔薄黄水滑

诊断：太阳病➕少阳病➕太阴病➕少阴病

处方：按照张庆军老师治疗肩周炎的经验，结合病脉证治予-----柴胡桂枝干姜汤➕当归芍药散➕附子×3剂

其中，桂枝15g，附子6g，处方皆出自伤寒论，按原方比例，其中柴胡桂枝干姜汤原方一两按3g折算，当归芍药散原方一两按1g折算。

2023.03.15二诊：
患者出汗减少，自述因为出汗少了，晚上上厕所不再那么怕冷了。大便没有改善，扔大便稀，上厕所急，一天3次。舌偏红，苔薄白，脉欠有力。

处方：前方继服，桂枝增至20g，其他不变。×3剂

2023.03.18三诊
汗出恶风减轻，仍怕冷，左侧背部肩胛骨内侧区域拘急不适而且冰凉。阴天下雨和降温天气仍汗出伴怕冷严重，背冷明显。大便稀，日2次，仍较急。

处方：前方基础上，桂枝、白芍增至25g，附子增至9g，干姜增至9g，白术增至15g，另➕葛根30g

2023.03.25四诊
活动或者外出时仍会汗出，汗出后仍怕风怕冷明显。夜间自汗已经不明显，未再起夜。大便情况无明显改善。舌红，苔薄白，脉无力。

思路：疗效欠佳，放弃解决大便稀的问题，集中解决怕风怕冷、背部及半身恶寒的问题。
处方：柴胡桂枝汤➕葛根、附子
其中：桂枝、白芍45g，桂枝30g，附子12g，葛根60g，方中人参用沙参12g代替，因为担心附子量大了伤阴。其他药仍按原方3g一两计算入方。虽然是柴胡桂枝汤，其实是桂枝汤原方原量（15g一两）➕小柴胡汤现代用量（3g一两）合方，重点解决汗出恶风恶寒（太阳病），其次解决偏身症状严重的问题（少阳病）。

2023.04.01五诊
近日天气转暖，太阳很好，患者怕风怕冷明显好转，上半身仍汗出，且左右不均匀，右侧出汗反而多。舌淡红，太少。没把脉。

思路：其实治到今天，患者已经来了5次了，可以说效果并不理想，患者和我心里都比较煎熬、游移不定。如果满分是10分，这个疗效我顶多给自己打3分。因为吃半天药，对患者病情的治疗作用，还赶不上一个大晴天！但这一点提醒了我，病人阴天加重，其实是降温后加重，晴天减轻，应该是阳气旺盛时减轻，虽然起初主诉是关节痛，但不应该认为是“湿病”（张庆军老师讲，湿病的特点是阴雨天加重），所以，这就是伤寒论20条的桂枝加附子汤！
处方：桂枝加附子汤加量➕小剂量小柴胡汤×3剂
桂枝、白芍60g，生姜60g，大枣12枚，炙甘草30g，附子30g
柴胡15g，黄芩9g，清半夏6g，北沙参12g。
患者去抓药，药房让拿着处方上楼来找我签字（附子超量应用），我仔细嘱咐好患者“附子先煎”等注意事项，并让患者提前备好绿豆汤以防附子中毒。

2023.04.08终诊
服药后无中毒症状，未再有明显汗出及怕风怕冷，未再有偏身汗出症状。唯独左侧肩胛骨内侧缘缝隙里面筋节的位置有掌心大小区域怕冷、发凉，但贴上膏药后，就觉得温热舒适，患者述，此病症多年前就已经出现，并非本次疾病导致。和以前相比，终于可以出去找工作挣钱了，患者非常高兴。

另，患者述，
1.怕凉的地方，皮肤里骨头外的位置有时会痒。说明有风，还是桂枝剂。
2.艾灸肚脐后，大便急，跑不迭厕所的问题会改善，但仍大便稀，一天2次。说明仍存在太阴病，可能和太阳病可能有关，因为艾灸首先作用到的就是皮肤，还是表。
3.打喷嚏会漏尿。此为气虚不固。

处方：
1.桂枝加附子汤×5剂继续巩固。
桂枝、白芍60g，生姜60g，大枣15枚，炙甘草40g，附子30g
2.补中益气丸，按说明吃一段时间。
3.附子理中丸，按说明吃半月，如果还是大便稀，改吃参苓白术丸。

次日反馈：
大便前面偏干，大便不大往下走，后面不稀了，但不成形。

总结：
1.张庆军老师的病脉证治课程把我们领进了中医的大门，从此辩证不再浑水摸鱼、糊里糊涂，但要想处理好每个患者，仍要在病脉证治的临床道路上多磨砺自己，反复体会老师强调的知识点，认真的去执行。就是因为惰性，想简单套用张老师柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散治疗左侧肩周炎的经验，导致患者前4次来诊反馈疗效不明显，都走了弯路多吃了十几副中药。但是当认清疾病本质，用药恰当的时候，哪来的疑难杂症？它就是三副药的事儿！
2.这一次深切体会到了张庆军老师讲的，逐渐加大药量治疗疾病的经验。如果辩证清晰，足够自信，仍然效果似有似无，那就是药量不够！医案中其实一开始就在用桂枝加附子汤，只不过分量不大，桂枝/附子的量一路从15g/6g，用到了60g/30g。最后发现，这个患者就得用60g桂枝，30g附子，才管用。我是怕患者中毒，终诊巩固才没有继续加大剂量。其实整个过程中患者并没有出现上火或者中毒症状。
3.随着服药，患者的脉可以反向变化，这一点老师也讲过，患者一诊的时候脉有力，按三阳病治，吃了药后脉反而变得无力，而且后期，因为患者主要症状的好转，之前的虚证也渐渐凸显出来，这时候再补，其实也不晚。
4.疑问：对于大便急跑厕所/排便无力感，大便不往下走/大便感觉拉不干净，有这两个问题我一直没有很好的临床经验，还需请教老师～

学生 张泽正