2023年7月2日 我的犯下的诊疗错误-失血性休克的抢救

医生会存在很多的想当然，就是不仔细看指南和规范，觉得这个病就是这么治疗的，但实际经常是错的，甚至可能对患者的生命产生威胁。这就是专业水平欠缺的表现。

我也有错误的观念和想当然，很多都是日常的诊疗活动中同事或上级灌输的知识，有些是很好的有用的，但也有些是错的。

今天说一个诊疗错误，当我发现自己错的时候，冷汗涔涔，内心充满了羞愧和不安，需要好好的检讨自己，为什么作为医生，表现的这么不专业？

失血性休克是严重的急症，可能威胁生命。多种疾病比如创伤可以导致大出血，肿瘤患者也可能出现，比如胃癌合并大量出血，宫颈癌出血等，我也碰见过多例这样的患者。

肿瘤患者合并失血性休克的治疗，通常的认知是想办法，同时需要快速大量的补液，先晶体液后胶体液，先盐后糖，纠正休克。这是基本常识，但知道这些远远不够。

以前在抢救失血性休克的肿瘤患者，我们的理念也是这样，赶紧快速的大量补液，包括晶体液（比如生理盐水）和胶体液，让血压尽量正常，解除休克，越快越好。

但这是错的，因为欧洲指南明确指出了两个关键点：
（1） 补液的目标不是正常血压，而是偏低的血压，收缩压80-90mmHg。收缩压也就是人们说的高压，80-90mmHg才是最合理的范围，尽可能一直保持，直到明确的大出血停止。

但是，即使我所在的北医三院属于顶级医院，肿瘤内科医生大多数对这一点并不了解，不会有这个意识。而是存在普遍的错误观念，要大量快速补液到正常，100mmHg甚至110mmHg以上，会觉得安心。（但实际上，病人风险更大）

（2） 失血性休克中，要尽量避免输生理盐水，而是使用平衡电解质溶液（林格液），即使需要输注生理盐水，最大用量是1000-1500ml。

我也从来没有这个意识，补充生理盐水需要非常谨慎，尽量避免使用。在既往的临床工作中，就曾经给失血性休克的患者大量输注生理盐水，明显超过1500ml，自以为这是对的。但实际上反而可能让患者死亡率升高。

（这当然不是我一个人的错，参与失血性休克抢救时，经常是2名医生甚至多名医生共同，没有人指出这个问题）

很多读者可能疑惑，为什么指南这么规定，答案也很简单，因为指南发现这么做患者抢救成功率最高，也就是发现既往把血压升高到大于90mmHg，输生理盐水大于1500ml，患者的死亡率是升高的。

原理其实也很简单：大量输生理盐水虽然看着血压的数值正常一些，但实际上更容易稀释血液，破坏血液的凝血功能的平衡，导致出血反而止不住。血压比90mmHg更高虽然看着更正常，但血压偏低时反而出血慢，血压高一些时反而出血快一些，不易停止。

举例说明：古代战争中，士兵经常有受刀剑伤大量出血，失血性休克而昏迷的，但一部分士兵在血压下降不多的时候，出血会因为血压下降慢慢停止，士兵逐渐又恢复神智，逐渐能吃喝，捡回一条命。

对于这种士兵，如果当时有现代的医生可以干预，适量补液和输血，会恢复的更快，死亡率更低。但是如果医生不太专业，大量快速且不停的补液，尤其是多输生理盐水，那士兵很可能死亡率更高，因为出血反而不容易自行停止。

欧洲指南的英文版不贴了，找到了一个创伤后出血的欧洲指南，从国内的论文找的，发在中华急诊医学杂志，见附图，原理是一致的，都是失血后出现的休克的急救。（备注，中华杂志的文章，相对可信度高的多）
。

写的非常清楚，所以有些指南的知识，是和常规理念不符合的，就像这个，失血性休克时，把血压保持正常反而更危险，而应该让血压在偏低的范围。

我以前参与的恶性肿瘤合并失血性休克的案例并不多，有成功的，有失败的，但无可否认的是，当时参与抢救的医生们，无论职称如何，都对急救指南了解不够，提供的是相对低质量的医疗抢救，事实上患者的死亡风险会比高质量的医疗会更高一些。错了就是错了，我认为必须承认这一点，而不是找各种借口否认。

也不用嘲笑北京大学第三医院的水准，读者中有同行的，可以扪心自问知不知道这些关键知识。诸位读者，也可以去询问别的医院非急诊科和非ICU的内科医生，有多少人知道在患者出现失血性休克时，高压的维持目标是80-90mmHg，并且需要尽量避免用生理盐水，要用也最多1000-1500ml。

我可以很负责任的说，比例可能比你们想象的还低。很多医生还是像以前的我一样，看了些教科书知识，然后想当然的靠经验进行临床诊疗，这是不对的，哪怕抢救了再多的患者也不对。

医学就是这样，非常考验医生的专业水平，哪怕一位医生一心为患者好，专业水平不够也可能会犯错，如果医生一心为了钱，那更是容易犯各种各样的错误，伤害患者的生命。请不要这样，医生需要尽力为患者提供符合指南的高质量医疗。

最后，请读者和有些同行注意：我写的是失血性休克的抢救，休克有很多类型，治疗的指南并不一致，不要拿别的指南比如感染性休克的指南来驳斥。