抽丝剥茧。

66岁男性。两年半前因便血行“腹腔镜直肠癌根治切除+保护性回肠造瘘术”，术后接受三周期化疗。一年半前复查肠镜发现距肛门20公分结肠转移癌灶，先后予放疗、化疗、靶向药物等治疗；一年前肠镜及腹部增强CT检查发现肿瘤进展并侵犯膀胱，继续上述方案行一周期化疗。5个月前出现尿频、尿不尽感，检查显示肿瘤进展，肿瘤侵犯膀胱及左侧输尿管下段，调整方案后继续化疗。
五日前出患者现高烧，尿液混浊、尿内有粪便，同时肛门有排尿，考虑新发结肠膀胱瘘。
显然，问题的根源还是在转移的肿瘤。
手术是解决患者问题的关键。
应邀会诊，行“盆腔直肠癌转移灶+乙状结肠+膀胱+左侧部分输尿管切除，盆腔淋巴结清扫，回肠代膀胱术”。因患者既往做过腹腔镜直肠癌切除（Dixon术，吻合口距肛缘不到3.0公分）及盆腔转移灶放疗，故不具备再吻合条件，改行Hartmann术。
历时五小时，困难但经过顺利，无明显出血。

图七：肿瘤侵犯造成的结肠膀胱瘘—结肠面观（肿瘤中间尿管通过处即为瘘道）。
图八：侵犯穿透膀胱黏膜面的肿瘤及其间的瘘道（尿管通过处）。