常在河边走哪有不湿鞋？

说自己做一辈子医生没有出过任何问题的我是不相信的。

说自己行医几十年、一辈子，从来没有漏诊、误诊的只有三个可能，一是你看得还不够多，二是你真的是太幸运！三是你错了自己还浑然不知。

正因为临床医学不是一种完美的按理出牌的科学、临床呈现可以千变万化，所以干临床才具有挑战性。

一个好的医生必然是一个善于吸取教训、总结经验、谦虚谨慎、勇于承认错误並加以改进，能够举一反三的医生。

举两个神内的例子：
1）50女，哭着主诉四肢近侧肌肉无力，行走困难伴跌倒 X 三周仍无诊断。

病人刚从医院出院，因怀疑格林巴氏综合征(AIDP)曾接受过一天的IVIG, 但住院期间腰穿阴性。病人的诊断被怀疑，治疗被中断。

病人来此是求得第二诊疗意见，second opinion。

听完病史，追问之前的感染史加上临床神检，近侧肌力仅有3-4/5，腱反射消失。即行神经肌电图，结果示上肢呈明显的demyelination，但下肢仅稍有不正常。

综合上面，临时判断应该还是属于格林巴氏症的范畴。第一次腰穿阴性不排除此诊断。

治疗：重新上IVIG治疗。
上周病人治疗后来复诊，拐仗也不用了，肌力基本恢复，精神焕然一新。

2）60岁男主诉右侧助间神经烧灼痛一周
既往史有sarcoidosis。
神检除右侧肋间些许皮肤变化余无异常。

病人一周后坐轮椅而来主诉四肢麻木，不能行走但否认两便异常、否认头痛、恶心、呕吐、意识改变、否认颈背痛。

神检示行走不能主要是因为麻木引起的sensory ataxia，下肢肌力减弱，腱反射存在且稍有亢进。

神经肌电图示慢性严重多发性神经病。

遂做腰穿以排除transverse myelitis, AIDP等。

先上iv solumedrol 。临床症状改善。

腰穿前行脑CT常规以排除腰穿禁忌，结果似有不正常信号。上MRI 脑 非造影/造影，遂见多发性两侧ring enhancing变化，包括大、小脑、脑干。鉴别诊断：转移性恶性肿瘤 versus感染？

CT颈胸腹寻找可疑肿瘤见颈、纵膈林巴结肿大、肺结结。

MRI spine，示胸9 spinal cord有 enhancing lesion。

行颈淋巴结穿刺治活检报告：histoplasmosis
Serology 报告；positive for histoplasmosis

呼吸科会诊未见胸部原来的sarcoidosis 明显变化。

病人因T9及脑部多发性病变遂送BJMH for a second opinion。

多科室会诊包括胸外、ID感染科、呼吸科决定以disseminated histoplasmosis为诊断加以治疗，先上iv amphotericin b x 5 天再改用口服药物。

上周病人来随诊已经可以行走自如了但仍有四肢麻木。

存在的问题：这四肢突发的麻木源于哪里？