脑卒中，也就是急性脑缺血梗死，是一种非常严重的脑血管疾病。我国每年有150万-200万新发脑卒中患者，是中老年人常见的导致死亡的疾病之一。

供给大脑的血管由心脏出发，经过颈部进入颅内，其中的一条重要的血管叫做颈动脉（carotid artery）。对于有症状的严重颅外颈内动脉狭窄（注意三个重要的前提条件，“有症状”、“严重”和“颅外”），可以通过手术治疗降低未来脑卒中的风险。但是，对于位于颅内的有症状的严重颈内动脉狭窄，无论是支架还是搭桥手术，均尚未在临床实验中被证明有效。

有症状的严重颅内颈内动脉狭窄，通过搭桥手术改善血供，是否能降低脑卒中风险，这个问题曾经开展过两个大型临床试验，均以失败告终，做不做手术患者结果区别不大。原因是手术风险较高，另一方面，既往研究对血管狭窄导致的大脑灌注影响没有很好的测量方法，患者选择不够精细。

于是，由北京宣武医院牵头的大型随机对照临床研究CMOSS trial，试图通过改进试验设计，看能否证明搭桥手术对有症状的严重颅内颈内动脉狭窄是否有获益。该研究于近期发表在国际著名期刊JAMA上（http://t.cn/A6OwUpaf）

该研究于中国13家医院共纳入324名有症状的严重颅内颈内动脉狭窄患者，随机分为手术+药物治疗组和只有药物治疗组。该研究对外科医生的经验有较严格的要求，只有经验非常丰富的医生才允许上台，同时要求患者的CT上有特定的血液动力学改变（a 4-second delay on computed tomography perfusion and a relative cerebral blood flow ratio of less than 0.95）。研究的主要终点是手术两年内发生脑卒中或死亡。

最终结果显示，手术治疗组有8.6%的患者发生脑卒中或死亡，非手术组是12.3%，未达到统计学显著（incidence difference, −3.6% [95% CI, −10.1% to 2.9%]; hazard ratio [HR], 0.71 [95% CI, 0.33-1.54]; P = .39）。也就是说，和之前的研究一致，这个研究未能证明搭桥手术对有症状的严重颅内颈内动脉狭窄患者能带来利大于弊的治疗结果。

颅内血管的搭桥是一种较高风险的手术。值得一提的是，这个研究手术组只有6%的患者发生了严重并发症，和既往15%严重并发症风险相比要低得多。但是，由于动脉粥样硬化最根本最重要的是药物治疗（阿司匹林和高剂量他汀，控制好血糖血压血脂等危险因素，严格远离烟草），在当今发达的药物治疗基础上，即使是高超水平的手术，作用也高度有限。

另一方面，研究中患者常规使用的中剂量他汀，同时只有38%的患者，低密度脂蛋白LDL达到了理想的治疗水平。也就是说，如果按照现在国外的规范，使用高剂量他汀和更大力度的降脂治疗，手术治疗的意义可能会更小。

有症状的严重颅内颈内动脉狭窄，曾经也有多项研究探索支架的作用。虽然放支架从感觉上风险小一些，但是结果更差，对有症状的严重颅内颈内动脉狭窄，不仅无效而且甚至可能反而增加脑卒中风险。（http://t.cn/A6OwUpaI）。

最后，必须要注意的是，无论搭桥还是支架，以上结论均只局限于有症状的严重颅内颈内动脉狭窄的一般情况，但对于少数特殊情况，包括反复脑卒中的严重患者，并不是不能考虑。具体需要医生根据患者个体情况判断。