我昨天又在微博私信里见到了一例罕见病例，HIV-1初筛试验阳性、并且确证试验蛋白质印迹（WB）有HIV-1蛋白条带，但HIV-1病毒载量（HIV-1 RNA）<20拷贝/毫升，即HIV-1 NAT阴性。这种情况按照美国CDC在2018年更新的指南（下图），检测结果应报阴性，即无HIV-1感染。但这种情况在国内目前认定为阳性，这是因为国内定义HIV-1阳性是根据确证试验结果，这使得上述情况也通常会让一些医生和疾控人员困惑。

过去11年，我在微博收到过大约5-10例这样的病例求助私信。第一例是2012年，当时那个朋友初筛阳性，确证试验WB条带只有gp160。后来我专门查了相关资料，并建议他去检测另一种与HIV-1同源的人类逆转录病毒HTLV-1，但当时国内只有天津的中国医学科学院血液病医院能够进行该检测。2013年我回国的时候，那个朋友还专门请我吃了饭。

这里需要解释的是，不管初筛试验使用的是第三代还是第四代检测试剂盒，初筛试验的假阳性率极低。如果阳性，一般都可以确诊。而如果初筛试验阳性，尤其是HIV-1抗体阳性后，再进行确证试验，加上有确证试验的HIV-1蛋白条带，这提示外周血含有HIV-1病毒蛋白，那么可以无限趋近于100%认为这名患者感染了HIV-1。如果可以印迹出HIV-1蛋白，这种情况HIV-1 RNA一定可以检测出来。但如果患者在没有服药的情况下检测不到HIV-1 RNA，这只能说明患者体内没有病毒复制，则可以按照美国CDC 2018年的更新指南，排除HIV感染的可能性。

然而，如果上述事实同时成立，不存在检测假阳性或者假阴性的可能性，即初筛和确证试验均阳性但HIV-1 RNA检测不到，那么这只可能是一种极为罕见的情况：HIV自发控制。

HIV-1感染被认为没有自限性，即一旦感染，终身感染。到目前为止，全世界累计有超过8000万HIV感染者（主要为HIV-1），仅在最近3年有两例HIV感染者出现了自愈的情况，这提示HIV感染也可能有具有极为罕见的自限性感染的情况（http://t.cn/A6pE8eR7）。今年CROI会议上，许多专家讨论围绕着这两例病例的历史确诊数据的可信性展开了讨论。所以对于这些病例的焦点，是应该去质疑无限接近100%精确的检测技术/鉴别诊断标准，还是质疑对HIV的科学固有认知（即HIV感染没有自限性），这是分析这类病例需要首先提出的问题。

虽然经典病毒学理论认为必须大量HIV进入宿主体内才能引起宿主感染，并且最终一个克隆的病毒成为主导（Transmitted Founder Virus/TFV），但我个人认为，可能确实有患者只感染了少量病毒，这些进入体内的HIV病毒被免疫系统识别，因此产生了可被检测出的HIV抗体，但最终这些病毒都发生了顿挫感染，这可能是因为这些病毒无法在体内建立适应性，也可能是个别宿主有特殊的免疫应答机制。但这些都只能是猜想和假说了。

但不论是哪种情况，初筛试验和确证试验同时阳性，但HIV-1 RNA检测不到依然是一种极为罕见的情况，这也说明医学不是“全或无”式的逻辑科学，而是纷繁现象的汇总。同时，基于人口基数，中国除了有大量罕见病患者群体，其实也有全世界最丰富各种常见疾病的罕见发病现象患者群体，如果能建立起好相应的队列和数据库，则必然能发掘出很多疾病的重要发病机制。