建瓴汤治疗高血压的思考

一

生活中所见，今时高血压的患者越来越多。从中医来分析，导致血压升高的病机包括肝火亢盛、阴虚阳亢、阴阳两虚、痰湿壅阻等。

那么，从临床所见，以上哪个类型高血压更为多见呢？

我的观察是，阴虚阳亢型还是颇为多见的。阴虚阳亢型高血压的表现如下：眩晕、头痛、耳鸣健忘、五心烦热、失眠多梦、咽干口燥、两目干涩、腰酸膝软、舌红少苔、脉弦细而数等。

一般来说，治疗此型高血压常可用杞菊地黄丸合天麻钩藤饮加减，药方大体如下：熟地、山茱萸、山药、枸杞、白菊花、杜仲、怀牛膝、桑寄生、天麻、钩藤、决明子、丹皮等。

我临床亦常用民国大医张锡纯的建瓴汤。我自认为，这是一个非常适合于今时阴虚阳亢型高血压的高效方。

建瓴汤原方如下：

生怀山药（一两）、怀牛膝（一两）、生赭石（八钱轧细）、生龙骨（六钱捣细）、生牡蛎（六钱捣细）、生怀地黄（六钱）、生杭芍（四钱）、柏子仁（四钱）。磨取铁锈浓水以之煎药。

若大便不实者去赭石，加建莲子（去心）三钱。若畏凉者，以熟地易生地。

我常用的建瓴汤剂量如下：山药30，怀牛膝30，代赭石25，生龙骨20，生牡蛎20，生地20，白芍15，柏子仁10炒捣，水煎服，日一剂。（单位：克，下同）

二

高血压容易诱发成脑溢血。关于高血压导致脑溢血的征兆，张锡纯有着明确的说明：

“凡病之来皆预有征兆，至脑充血（高血压之剧烈发作）证，其征兆之发现实较他证为尤显著。且有在数月之前，或数年之前，而其征兆即发露者。今试将其发现之征兆详列于下：

（一）其脉必弦硬而长，或寸盛尺虚，或大于常脉数倍，而毫无缓和之意。

（二）其头目时常眩晕，或觉脑中昏愦，多健忘，或常觉疼，或耳聋目胀。

（三）胃中时觉有气上冲，阻塞饮食不能下行，或有气起自下焦，上行作呃逆。

（四）心中常觉烦躁不宁，或心中时发热，或睡梦中神魂飘荡。

（五）或舌胀、言语不利，或口眼歪斜，或半身似有麻木不遂，或行动脚踏不稳、时欲眩仆，或自觉头重足轻，脚底如踏棉絮。

上所列之证，偶有一二发现，再参以脉象之呈露，即可断为脑充血之征兆也。”

张锡纯的这个理念非常好，非常切合临床实际，值得我们中医人在临床工作中多多思考，并多多验证。

我在临床时也发现，有的病人在面诊时已经出现了类似于上述描述的征兆。我的方法是，给病人马上针灸，可迅速降低血压，从而避免出现中风。以下试举一例：

我同事的奶奶因事不顺心而血压突然升高，表现为头目时常眩晕、心中烦躁不宁。同时相信中医，急送来门诊。这是木火偏旺，上扰脑窍之象，急针风池、风府、大椎，头面诸不适立即缓解。再针内关、风隆、太冲，诸症完全消失。针灸一次即愈，之后数年未再发作。

还是这位老人于82岁时突然小中风，表现为头晕、困顿、精神萎靡。家人要送去医院输液，但老人坚决不同意，说只相信我，希望我给处方。同事先给十指尖刺血，并服一丸安宫牛黄丸，症状大是缓解，之后我处以建瓴汤，药后诸不适症状完全消失。

三

张锡纯从临床观察到，所谓的中风，乃“肝胆之火挟气血上冲脑部”所致，“欲治此证，当清火、平肝、引血下行”为法。

并悟得仲师《金匮要略》风引汤，“方用石药六味，且诸石性皆下沉，大黄尤下降，原能引逆上之血使之下行。又有龙骨、牡蛎与紫石英同用，善敛冲气，与桂枝同用，善平肝气。肝冲之气不上干，则血之上冲者自能徐徐下降也”之道理，所以创制建瓴汤。

之所以方名为“建瓴汤”，意在此剂“服后能使脑中之血如建瓴之水下行，脑充血之证自愈。

关于建瓴，《辞源》云：“建，倾倒，《集》训覆。瓴，盛水瓶。或以瓴为：①瓦沟；②屋檐泻水的沟槽”。《史记·高祖本纪》云：“秦，形胜之国……地势便利，其以下兵于诸侯，譬犹居高屋之上建瓴水也。”《说文》：“高祖本纪曰：譬犹居高屋建瓴水。如淳曰瓴，盛水瓶也。居高屋之上而幡瓴水，言其向下之势易也。”显然，方名中有着甚深的文化底蕴。

分析此方，龙骨、牡蛎、白芍可以镇息肝风；牛膝、代赭石降胃、平肝、镇冲、引血下行；山药、生地、柏子仁滋阴、补肾敛肾；山药且“能调和金石之药与胃相宜，犹白虎汤用甘草、粳米之义”。

方中特别交待，要用铁锈水来煎药。《本草纲目》认为，铁锈水有“平肝坠热”之功；陶华认为：“铁锈水和药服，性沉重，最能坠热开结”。张锡纯认为其“能镇安神经，又能定心平肝也”。

诸药合力，“清其脏腑之热，滋其脏腑之阴，更降其脏腑之气，以引脑部所充之血下行”。功效如此强大，无怪乎降压疗效非常高。

而且，此方还能预防中风。张氏提出，在“偶有一二发现征兆”时，即应服用建瓴汤。并强调，服用此方“必服至脉象和平，毫无弦硬之意，而后始可停止也”。这也是经验之谈，值得我临床学习。

四

关于建瓴汤，我有如下一些思考：

其一，此方的核心药味，应该是代赭石和怀牛膝。这两味药的药力都是向下的，都有平肝、降胃、平肝、镇冲、引血下行的功效。可以说，整个药方的功效全部体现在这两味药之中。

我学习张锡纯降压的经验，在治疗高血压时，往往在辨证方中加此二味药，颇可提高疗效。

需要重视的是，此二味药需要重用，至少要20克以上，才有明显的降压效果。

其二，建瓴汤所治疗的高血压以肝肾阴虚，气机上逆为病机。方中用生地六钱、山药一两，既可清肝肾之热，又可养阴凉血。进一步说，山药、生地也是六味地黄丸中的两味主药，更合以白芍，意在滋肾养肝。

我的思考是，今时不少老年人所患的高血压往往存在着肝肾阴虚的病机，此方颇为适合。因为此方即以养肝肾、降逆气为主。若属痰浊壅盛所导致的血压升高，则完全不对证。

其三，建瓴汤可以明显改善肝阳上亢的病机，从而有效缓解眩晕、头痛、失眠、多梦等症状。由此说，可灵活化裁应用此方来治疗头痛、眩晕、失眠、耳鸣、脑鸣、帕金森病、鼻衄等病症。

其四，在临床应用建瓴汤时，亦可结合大司天。按大司天理念，2013年至2043年为少阳相火当令。相火主火热，由此导致天地之间火气偏旺，容易造成木火偏亢，由此说，此方可加白菊花、冬桑叶等药，清降木火，更可提高疗效。

其五，我从事临床时，往往把汤药与针灸结合起来。我的观察是，这样做可以提高疗效。以治疗高血压为例，如果在辨证用方的基础上，再配合针灸，取效更快捷，也更方便。

我常取风池、百会、内关、丰隆、足三里、太冲、太溪诸穴。我观察到，不管血压多高，针入即可迅速血压降低。