三拗汤与止嗽散合方治疗咳嗽医案

一、医案

一位老年胰腺癌患者近数年来一直在用中医调理体质。六天前因感冒而出现咳嗽，表现为干咳，咳嗽频繁发作，但咳不出痰，伴咳时肚子不适，流清涕，喉咙干，头汗出。

我诊为太阳病，肺失宣降。即处方如下：

桔梗10，荆芥10，紫菀10，百部10，白前10，生甘草10，陈皮10，生姜三片，麻黄10，杏仁（打碎）15，黄芩10，白芍10，芦根30，三付，水煎服，日一剂。

数天后病人复诊时告知，只服药一付即咳嗽消失。

二、分析

学生问：最近多种急性呼吸道疾病高发，病人往往表现为咳嗽和发烧，我观察到老师临床常用麻杏石甘汤。为什么此案不用呢？

我答：感染邪气后，最容易出现的两个症状就是发烧和咳嗽。按中医理念，邪与正不两立，一旦感染病邪，就容易伤正。所以，在感染的初期要重视祛邪。我的经验是，外感病起病初期若出现咳嗽、发热时，可首选麻杏石甘汤。此方既退烧，又止咳。若只有咳嗽而没有发烧，可用三拗汤合止嗽散。

问：三拗汤合止嗽散，这是一个解表祛邪止咳的药方，为什么此方治疗咳嗽有如此高效呢？

答：本案所治疗老年人感冒后咳嗽，所选用的即是三拗汤合止嗽散。我也常把这个合方命名为麻杏止嗽散。我自认为，这是一个治疗风寒袭肺导致咳嗽的高效方。

从中医来分析，外感风寒时，风寒郁肺，肺失宣降，此时需要疏风散寒，宣肺止咳，而三拗汤合止嗽散即能针对这样的病机，既能解表宣肺，又擅治疗咳嗽，当然对于外感咳嗽会有很好的疗效。

我的体会是，三拗汤合止嗽散能够有效提高临床治疗咳嗽的疗效，不但能改善患者咳嗽的症状，兼能改善咯痰、咽痒等症状，能提高患者生活质量，具有较高的安全性，值得临床推广应用。

进一步说，三拗汤合止嗽散既可用于治疗急性咳嗽，亦可治疗慢性支气管炎急性发作。分析慢性支气管炎急性发作的病机，源于外感风邪后，祛邪未尽，导致风邪内伏于肺，久之不去，形成伏邪。更兼风邪自表侵袭，内外勾结，肺失宣降，从而引发咳嗽。

问：三拗汤本来就是治疗外感风寒咳嗽的一首名方，其所治疗的咳嗽，除外感风寒外，还有其他类型吗？

答：三拗汤出自《太平惠民和剂局方》，原方主治“感冒风邪。鼻塞声重，语音不出，或伤风伤冷，头痛目眩，四肢拘倦，咳嗽多痰，胸满气短。”《圣济总录》认为三拗汤“治肺感寒邪，暴嗽喘逆。”

三拗汤由麻黄、杏仁、甘草组成，其中的麻黄发汗散寒，宣肺平喘，其不去根节，为发中有收，使不过于汗；用杏仁宣降肺气，止咳化痰，杏仁不去皮尖，为散中有涩，使不过于宣；甘草不炙，乃取其清热解毒，协同麻黄、杏仁以利气祛痰。三药相配，共奏疏风宣肺、止咳平喘之功。

由此说，三拗汤所治为外感风寒之邪，以致毛窍闭塞，肺气不宣。病位在肺。

《临证指南医案》云：“肺位居最高，受脏腑上朝之清气，禀清肃之体，性主乎降；又为娇脏，不耐邪侵。凡六淫之气一有所著，即能致病。”

显然，三拗汤是治疗感冒风寒邪气的高效方。当风寒外束，导致肺气不宣时，就容易出现鼻塞声重，语音不出，或伤风怕冷，头痛目眩，四肢拘倦，或邪气伤肺，见咳嗽痰多，胸满气短。凡此种种，都是三拗汤的适应证。

我的思考是，三拗汤既可解表，擅长治疗外感咳嗽，亦能宣肺，可治疗所有类型的肺失宣降，当然可以治疗所有类型的咳嗽。不管是外感还是内伤，不管是虚人还是壮人，都可考虑在辨证方的基础上合用三拗汤。

问：止嗽散出自《医学心悟》，是清代程钟龄苦心揣摩而创立的一首高效止咳方，效果显著而流传后世。此方配伍严谨，药味温润平和，不寒不热，多用于外感咳嗽。那么，此方也能治疗内伤咳嗽吗？

答：清代大医程钟龄在《医学心悟》中明确地说：“止嗽散，治诸般咳嗽”。显然，止嗽散不仅能解表散邪治疗外感风寒咳嗽，亦可用于内伤咳嗽。

临床所见，外感风寒最容易导致咳嗽。关于风寒邪气致咳，程钟龄解释地非常清楚：“咳嗽者，肺寒也。《经》云‘形寒饮冷则伤肺'是也。肺主皮毛，寒邪侵于皮毛，连及于肺，故令人咳。”对于这样的咳嗽，程钟龄认为：“宜用止嗽散，加荆芥、防风、紫苏子主之”。

其实，止嗽散中已经有了荆芥了，加防风则与荆芥相须为用，加强祛风之功。加苏子则重在降气止咳。

问：止嗽散本来是治疗咳嗽的，为什么要用荆芥呢？毕竟荆芥是祛风解表透疹的，似乎并不止咳。

答：荆芥在止嗽散中是用于解表祛邪的。为什么呢？因为此方中并无解表祛邪之药，而凡治咳嗽，除宣畅肺气之外，一定要配伍解表之药味。

若不明此理，而只知道止咳，就可能药力大而收效微。由此说，止嗽散中用荆芥，其实起到了宣发表卫，启门逐寇之功。可以说，这是方中的一味点睛之药。

问：止嗽散药味非常平淡，有时似乎单独应用效果并不理想，那么在这样的情况下是不是可以合方应用？

答：的确如此。止嗽散药仅七味，其虽然有宣肺解表止咳之功，但其结构亦有不足之处。一方面，其解表之力甚弱，若表证仍在，则此方难免力不从心。这也是我合用三拗汤的原因所在，因为三拗汤正擅长解表；另一方面，咳嗽多伴有痰，而止嗽散化痰之力甚弱，必要时可加化痰之品。

其实，止嗽散完全可以灵活应用于临床。比如，若少阳证兼咳嗽者，则合用小柴胡汤；若兼有寒湿束表，亦可合香苏散；若偏风热，则可合桑菊饮；若痰湿中阻者，亦可合三子养亲汤或二陈汤。

止嗽散虽为外感风寒咳嗽之主方，今时医家在用止嗽散时往往会加减配伍，以治疗不同证型的咳嗽，且均可获得良效。

另外，亦可参考我之前的一篇文章：《从“止嗽散”思考感冒后咳嗽的治疗》，其中详细分析了止嗽散的加味及合方法。

问：入冬以来，急性呼吸道疾病高发，不少人被感染而出现咳嗽。我在跟老师临床过程中发现，老师治疗咳嗽疗效非常高。如何才能提高治疗咳嗽的效果呢？

答：我的经验是，治疗咳嗽并没有什么诀窍，只在于精确辨证。辨证越是精确，用方也就越是准确，自然疗效会更高。

在当下的疫情期间，我治疗咳嗽所用的药方偏杂，既有经方，也有时方。比如，小青龙汤、射干麻黄汤、小陷胸汤、小柴胡汤、大柴胡汤、参苏饮、半夏厚朴汤等等，这些都是我的临床常用方。若能对证用方，这些也都是治疗咳嗽的高效方。

另外，治疗咳嗽的方药配伍一定要精简些，这样可以更精准地作用于靶向病变位置。若药物过于庞杂，容易分散药力，进而降低疗效。

以止嗽散的制方为例，程钟龄认为四味、八味药物为上工，十五味为中工，二十味以上为下工。从止嗽散我们可以看出，此方药仅七味，可谓精少，但疗效却非常好。这应该是我们临床处方的一个方向，而不仅仅是治疗咳嗽。