小儿湿热发烧的中医治疗——兼谈蒿芩清胆汤

一、医案

五岁小儿，男，因流感而发烧数天，高达39℃，伴有精神萎靡，不想吃饭，偶尔咳嗽，眼白略有红血丝。大小便正常。边尖红，苔黄。曾服西药有效，但又复发。

这是少阳病，兼有湿热。先后用过柴仁汤、甘露消毒丹，有效，但容易反复发烧。再检查其舌象，仍是苔黄，边尖红。

同样的病机未除，再处方：

青蒿30，黄芩10，竹茹15，姜半夏15，茯苓15，枳壳10，陈皮10，滑石30，生甘草6，青黛6，两付，水煎服，日一剂。（单位：克）

复诊时病人家属告知，上方服完烧就退了，眼睛也不红了，夜里也不咳嗽了，胃口也挺好，孩子完全恢复正常了。

二、分析

学生问：观察近年来老师的临床，小儿湿热类发烧越来越多见，这到底是怎么回事呢？

我答：我的思考是，这与小儿饮食不节相关。小儿的生理特点是：脾常不足。脾主运化水湿，脾虚则容易滋生内湿。

且今时受营养学影响，不少家长总是担心小儿会营养不良，因为给小儿吃了太多的食物，或者吃保健品、补品、营养品等等，这些都会碍滞脾胃，导致小儿脾胃的运化功能下降，进而诱发湿气。

进一步说，湿与食同为阴邪，阻于中焦，形成“湿食之邪”。此时人体正气趋向于里，以化湿食，而不能固护于表，表气空虚，易感外邪。故“内蕴水谷，外干时令”，内外合邪，日久蕴热，湿热交阻，熏蒸肺胃气分，即易见发热。

我从临床来观察，小儿发烧的原因甚多，其中不少属于湿热发烧。

问：临床所见，外感热病非常高发。尤其是入冬以来，多种疫毒流行，导致小儿频发咳嗽、发烧。能否谈谈外感热病的治疗思路

答：若外感热病，正确的治疗思路是：不管属于何种病邪，是细菌还是病毒，都需要开表祛邪。邪气退一分，则发烧减一分。

反之，若滥用苦寒西药，致力于关闭毛孔而杀灭邪气，表面上看似乎能收到立竿见影的效果，但容易病情反复。之所以反复，源于苦寒药物伤损正气，正气一伤，邪气即见炽盛，或伏而后发。由此说，用西药暂时的退烧并不是最高明的。

民国大医张锡纯认为，外感热病的早期治疗，若“徒执寒凉，只清不透，则邪无由出，气机更加冰伏”，故其用药多清透并举，着意汗解，务求透邪外达。

当代大医蒲辅周先生认为，外感热病最怕表气郁闭，热不得越；更怕里气郁结，秽浊阻塞；尤怕热闭小肠，水道不通，热遏胸中，大便不行，以致升降不灵，诸窍闭滞。治法总应以透表宣膈，疏通里气，而清小肠，不使热邪内隐或郁闭为要。

问：湿热发烧的治疗思路是什么呢？与外感寒邪发烧又有什么不同呢？

外感发热，留表之寒热之邪致病，我常用麻黄汤、桂枝汤、银翘散、白虎汤、麻杏石甘汤之类的药方，一方面解表祛邪，另一方面清热退烧。

但除外感之外，临证所见，内生之湿、毒、痰之邪致病亦不少见。从中医来分析，湿、毒、痰等为秽气重浊之邪，易结中焦，化热生毒致瘀，遏阻气机，导致郁而发热。

对于这类发热，单纯地解表并不能有效退热，还是需要宣畅气机，调畅三焦，使内生之湿、毒、痰等邪气自三焦而分利。

对于这类发热，我常喜用蒿芩清胆汤化裁，疗效还是非常满意的。

问：此案老师所用的就是蒿芩清胆汤原方，治疗小儿反复发高烧，疗效非常好，可谓“一剂知，二剂已”。为什么此方治疗小儿湿热发烧会有如此高的疗效呢？

答：蒿芩清胆汤是一首名方，源于清代名医俞根初的《重订通俗伤寒论》。书中言：“足少阳胆与手少阳三焦合为一经，其气化一寄于胆中以化水谷，一发于三焦以行腠理。若受湿热郁，则三焦气机不畅，胆中之相火乃炽。故以蒿、芩、竹茹为君，以清泻胆火；胆火炽，必犯胃而液郁为痰，故臣以枳壳、二陈和胃化痰；然必下焦之气机通畅，斯胆中之相火清和，故又佐以碧玉，引相火下泄；使以赤苓，俾湿热下出，均从膀胱而去。此为和解胆经之良方。凡胸痞作呕，寒热如疟者，投无不效”。

当代大医钱远铭治疗外感发热提出：“清解为主，参用六法”，认为清法当与解、透、化、利、下、补结合而用。

我的思考是，蒿芩清胆汤即是一首清、通、透、化、利众法合用的药方。方中黄芩与青蒿相配，即取其清下之意，且已透促清，清透结合。

问：按《重订通俗伤寒论》的记载，蒿芩清胆汤本为治疗少阳湿热证的代表方，现用于治疗湿热发热，其原因是什么？

答：所谓的湿热发热，往往兼有少阳病。以此案为例，舌边尖红即是少阳病的眼目。

进一步说，此方的辨证要点是：发热，胸胁胀疼，吐酸苦水，舌红苔黄或腻，脉弦滑数。凡此类发热，用小柴胡汤的效果并不明显，还是需要用蒿芩清胆汤。

问：蒿芩清胆汤与小柴胡汤同能和解表里，疏利枢机。两证均可见寒热往来、胸胁苦满等，为什么此案用过小柴胡汤，但效果不明显呢？

答：小柴胡汤证为感受寒邪，化热传里，致胆火郁结，风火上扰。又可见口苦，咽干，目眩，脉弦等。

蒿芩清胆汤证为感受湿热病邪，致三焦气机受阻，化气行水失常，故又可见脘痞，腹胀，小便不利，苔黄或腻等。

我的思考是，在治疗外感发热病中，凡因湿热阻遏三焦，导致枢机不利而见寒热类症者，用蒿芩清胆汤较小柴胡汤为优。

问：蒿芩清胆汤必须原方应用吗？是否也可以加减化裁呢？

答：我临床运用蒿芩清胆汤治疗外感发热兼有湿热时，完全可以加减变化的。

比如，若呕多，可加黄连、苏叶清热止呕；若湿重，可加藿香、薏苡仁、白豆蔻以化湿浊；若小便不利，可加车前子、泽泻、通草、白茅根等以利小便。

我也常在此方基础上加一味柴胡，以加强透表泄热，疏利枢机之力。有时亦加薏苡仁，以增强清热利湿之力。

另外，此方亦可与他方合方应用。比如，加柴胡和黄芩，即是合用小柴胡汤。小柴胡汤源自《伤寒杂病论》，主要功效为和解少阳，和胃降逆，扶正祛邪，用于少阳病症。两方合用，能互相促进，增强疗效，增强解表散热的功效。

问：蒿芩清胆汤除用于湿热发热，还能治其他类型的发热吗？

答：的确，我常用蒿芩清胆汤治疗一些难治性发热，如流行性出血热。这属于外感发热之“冬温”“伏暑”的范畴，是由汉坦病毒引起的自然疫源性传染病，又称肾病综合征出血热。

再者，蒿芩清胆汤可治疗某些外感热病，尤其是长期发热不退、高热等疗效显著。

从临床来观察，蒿芩清胆汤对多种感染所引起的发热及各种原因及原因不明的发热都有显著疗效，且无论发热是因病毒感染引起，还是细菌感染引起，都有良效。

问：老师在南宁工作，此地病人多见有黄厚或黄腻胎，显然其体质是偏湿热了，其原因是什么？

答：南宁地处岭南，气温较高，雨湿偏盛。若长期生活在这样的环境之中，就容易影响人体的脾胃运化功能。

一方面，湿热外袭；另一方面，脾虚而内生湿浊。内外两方面的因素叠加，导致当地人群的体质偏于湿热。尤其是当有外感发热时，在外感的基础上，多会挟湿挟热。

对于这类湿热偏盛的体质，不管所患何病，都有可能应用到蒿芩清胆汤。此方能上、中、下三焦分消走泄，从而使邪热得清，湿浊得化，气机畅疏，自然诸症可除。

大体说来，若湿热偏胜于上焦，可在本方中加金银花、杏仁以宣开上焦肺气；若湿热偏胜于中焦，则可加生石膏、白扁豆以清化中焦湿热；若湿热偏胜于下焦，则可加滑石、通草、薏仁以清利下焦湿热。

问：不少人认为，中医的优势在于调养，在于看慢性病，因为中医起效慢，治疗急性病效果不如西医。但从本案来看，中医却有速效之功。药到热退，疗效极高。那么，中医到底能不能治疗急性疾病呢？

答：我的思考是，中医从来不是慢郎中，相反，中医却擅长治疗急症。中医治疗急症的关键是，辨证准确，方药对证。

事实上，从汉代张仲景、晋代葛洪，到明清时代的温病学派，无不是用中医来治疗急性病、传染病而著称的。

所以，中医一定要抓紧治疗急症的阵地。今时中医之所以不被老百姓所接受，原因之一即在于今时的中医人把急症阵地弄丢了。

问：我从临床观察到，不少湿热发热的病人选择西医，但疗效非常差，这是怎么回事呢？

答：西医治病的特点是“从因论治”，也就是必须找到致病的病原。若找不到病原，那么有的病人直到死亡仍找不到有效的治疗方法和手段。

而中医的特点是“辨证论治”。即使面对的不认识的病毒所造成的发烧，比如非典、新冠等等，中医都可以随症而辨证，进而对证用方。

以发热为例，若病机属湿热，既不能盲目解表，也不能盲目清热。解表则汗出，湿热发热往往汗出后仍烧不退；而清热虽然暂时有效，但湿浊内盛，又极容易反复发作。

我的观点是，对于湿热病机所引起的发烧，非选择中医不可。而且中医治疗这类发热疗效非常高。我自己在临床上治疗了近百例湿热发热，均能取得满意疗效。