用大岩蜜汤治疗急性脏腑气机不畅医案

一、医案

某日下班后我的同事发来急信：“董老师，麻烦帮帮我表姐。表姐下午可能着凉了，突然发冷汗，四肢冰凉，抽筋，筋硬，面色发青，心脏不舒服，胸闷。她说感觉好像是中风了一样。我回来艾灸，并针刺，感觉好一点，然后又开始发作了。现在还是出冷汗，手脚冰凉，胸闷不舒服，感觉胃脘处及膻中周围闷，放屁就好点，想打嗝很难打出来，坐卧不安，烦躁，有点口干。”

再看同事发来的舌头照片，舌略大，苔小黄。

我诊为五脏六腑气滞，兼有湿热，腑气不降。即处方如下：

栀子10，炙甘草10，生地10，细辛6，茯苓10，吴茱萸10，白芍10，干姜10，当归10，肉桂10，蜂蜜一小勺，制大黄10，两付，水煎服，日一剂。

第二天同事告诉我，当晚服药，第二天早晨诸不适即完全消失。疗效非常满意。

二、分析

学生问：老师平时治病所用药方或是经方，或是时方，但基本上都曾认识。但此案所用的药方非常陌生，这是什么药方呢？

我答：这是大岩蜜汤。大岩蜜汤源于唐代大医孙思邈的《备急千金要方》。其方药组成如下：

栀子15枚，甘草、干地黄、细辛、羊脂（青羊角亦可）、茯苓、吴茱萸、芍药、干姜、当归、桂心各一钱，上十一味，㕮咀。用水800毫升，煮取300毫升，去滓，纳脂令烊，分三次温服，每次相隔一至二小时。

此方主治：“贼风，腹中绞痛，并飞尸遁注，发作无时，发即抢心，胀满，胁下如锥刀刺。并治少阴伤寒。”

问：大岩蜜汤所主治的病证源于贼风外袭。那么，何谓贼风呢？是否可以把贼风理解为风邪呢？贼风都会产生哪些病症呢？

答：我认为此案病人所患之症，即属于贼风自外侵袭于五脏六腑，导致五脏六腑的气机突然郁闭，表现为以上种种不适症状。其病猝然而发，病状多端，很难确定是具体哪一脏或哪一腑出现了问题。

此方所治的病因在于贼风。所谓“贼风”，出自《内经》，泛指四时不正之气。《内经》明言：“贼风邪气之中人也，不得以时。”《千金要方》论述的“贼风”作为致病因素时与《内经》所指的含义相同，都指反季节而来的风气。

比如《千金要方》曰：“贼风邪气所中则伤于阳，阳外先受之，客于皮肤，传入于孙脉。孙脉满则入传于络脉，络脉满则输于大经中，成病”。

进一步说，贼风属于风邪，但我的思考是，贼风比一般风邪致病力更强，更容易诱发某种急症，且病状会更重一些。

问：关于贼风致病，应当用何方呢？

答：风邪的特点是无孔不入，很容易侵袭人体而患病。尤其是贼风，患病更快，症状更重。

对于贼风致病，我的思考是，邪之来路亦即邪之去路，所以，应该用解表之法。使风邪自表而退出。由此说，凡是解表祛邪的药方都是对证的。

问：此案所治的五脏六腑气机滞塞不畅，老师用的是大岩蜜汤。此方的方证是什么？

答：我临床常用孙思邈的大岩蜜汤。我认为，这不但是一首治疗贼风侵袭而导致五脏六腑气机失和的良方，也是一首治疗腹部急症的一首高效方，特别是是治疗腹部的疼痛。

孙思邈在书中描述此方功效时，共有两处，一处言曰治“贼风，腹中绞痛，并飞尸遁注，发作无时……胁下如锥刀刺”；另一处言曰：“治贼风所中，腹内挛急方”。

这就明确地告诉我们，凡是腹中绞痛，或腹内挛急时，多可用此方。

问：大岩蜜汤的组方有什么特点呢？或者说，这是何方的组合方呢？

答：显然，大岩蜜汤是数个经方的合方。大体说来，可分为以下几个经方：

其一，白芍与肉桂合用，成为桂枝汤。

按前贤的观点，桂枝汤既能治表证即外证，亦可治里证即内证。外证得之能解肌祛寒气，内证得之能补虚调阴阳。且历代医家常用桂枝汤来治疗急腹症。

大体说来，桂枝汤的方证主要为两方面，一方面是自汗、恶风、发热或自觉热感；另一方面是上冲感、动悸感，以及肌肉的拘急疼痛。

本案出现的“突然发冷汗，面色发青，心脏不舒服，胸闷”，这些都符合桂枝汤的用方指征。

其二，干姜与甘草合用，成为甘草干姜汤。

此方的方证是虚寒状态而见吐逆、腹泻；或涎唾多而小便频数，或见血证者。从临床来看，凡以分泌物或排泄物增多而清稀无味为特征的疾病，多可应用甘草干姜汤，比如本案出现的冷汗即是。

其三，甘草与白芍合用，成为芍药甘草汤。

此方最能缓解各种拘急与痉挛。既可治疗四肢骨骼肌的拘急与痉挛，亦可缓解内脏平滑肌紧张导致的阵发性的痉挛疼痛。比如，今时医家常用此方治疗胆绞痛、肾绞痛、胃痉挛、胃扭转、胃及十二指肠溃疡、萎缩性胃炎、支气管哮喘、百日咳及顽固性咳嗽、溃疡性结肠炎、晚期肝癌疼痛、痛经等等。凡这类疾病都与内脏平滑肌的紧张痉挛相关。

本案出现的“四肢冰凉，抽筋，筋硬”，即是芍药甘草汤证。

其四，当归、肉桂、白芍、细辛、甘草，组合成半张当归四逆汤。

此方的方证主要有两点：一是手足厥寒，麻木，冷痛，甚至青紫；二是腹痛，头痛，或腰痛，腿痛，脚痛。

且大岩蜜汤中肉桂与当归相合，辛温通络，兼入血以助血行。二药合用则活血养血，辛通散邪，能治产后阳气虚寒，心腹作痛，不食呕吐，四肢厥逆诸症。

此案之手脚冰凉、面色发青，即符合当归四逆汤之主治。

其五，吴茱萸、干姜，大体可合为半张吴茱萸汤。

吴茱萸汤的方证有以下几点：一是干呕，或呕吐涎沫；二是头痛，或痛连及肩颈；三是手足冷、烦躁而坐卧不安；四是心下痞硬且满，按之痛或不适感。

显然，此案病人出现的“胸闷不舒服，感觉胃脘处及膻中周围闷，放屁就好点，想打嗝很难打出来，坐卧不安，烦躁”诸症，即符合吴茱萸汤的方证要求。

其六，生地、当归、白芍，大体可合为四物汤。

这是一首时方，有养血活血之功。凡临床所见血虚诸症，往往多用四物汤。

从此案来看，之所以会被贼风侵袭而发病，源于气血不足，卫外不固；再者，病人出现的各种心腹不适症状，亦与血气不畅相关。四物汤既能活血化瘀，又能滋养气血，可以标本兼顾。

而且，此案之病机，当与胃寒血燥相关。大岩蜜汤所主治的病机，亦是如此，方中用了大量辛温散寒的药味，包括干姜、吴茱萸、肉桂、细辛等等，既能温阳，又有散寒止痛之功，故能收取卓效。

问：大岩蜜汤中除了用一些辛温散寒药味外，还有一味寒凉的栀子，为什么要用栀子呢？

答：这是一首寒热杂用的药方。方中之所以用栀子，当有两方面的原因：

其一，以温热药味为主，佐以寒凉，目的在于温而不燥，从而监制诸热药；

其二，栀子性味苦寒，归心经，能清泻三焦火热，清泻心火而除烦，从而达到安神之功。

问：此案用大岩蜜汤，并加了一味大黄，其目的是什么呢？

答：我的目的是降气降浊。因为病人出现了“感觉胃脘处及膻中周围闷，放屁就好点，想打嗝很难打出来，坐卧不安，烦躁”诸不适，这需要降气降浊，才能迅速缓解这些症状。

大黄号称将军，其降气降浊之力甚为峻烈。从此案来看，病情较重，病势较急，需要用大黄之峻烈来收取卓效。且此案用大黄既取其有沉降之性以缓解胸腹部的气滞，亦取其苦寒之性以平衡诸温热药味的燥热。

问：此方名为大岩蜜汤，显然，蜂蜜是方中的主药。其作用是什么呢？

答：蜂蜜性味甘平，在方中当是不可或缺的一味药。我的思考是，此药在这里的功效是缓急止痛。借蜂蜜的甘味以缓解胸腹部因气滞所导致的疼痛或拘急、痉挛。

问：方中还有一味羊脂，其功效是什么：

答：羊脂，是羊的脂肪油。其味甘，性温，有补虚，润燥，祛风，解毒之功效。常用于虚劳羸瘦，久痢，口干便秘，肌肤皲裂，痿痹，赤丹肿毒，疥癣疮疡，烧烫伤，冻伤。

此方中之所以用到羊脂，当借其发挥以下两个功效：一个是祛风，因为病因为贼风侵袭；另一个是润燥，因为方中诸药多偏温燥之性。

问：如何能学到更多的类似于大岩蜜汤这样的治病高效方呢？

答：我建议多读书，特别是读宋代之前的医书。作为一个中医人，不能只读《伤寒论》，也要扩大阅读范围，读的多了，眼界就开了，自然就会有拨云见日的豁然感，这样就能带来临床水平的进步。

在我看来，宋之前的药方也颇有经方的风格，其药味多精简，组方亦有法度。我的思考是，不妨把宋之前的药方也看作是经方，或者是经方的补充。