工伤保险基金未报销医药费，是否由单位支付？

转自：劳动案例库

【裁判要旨】

《工伤保险条例》未对超出工伤保险基金支付范围的因治疗工伤发生的费用如何承担作出规定，若因此完全免除用人单位工伤保险基金支付范围之外的赔偿责任显失公允。工伤保险制度的立法本意在于分散用人单位的工伤风险，更在于有效保护工伤职工的权益，劳动者所受伤害已经被认定为工伤，用人单位应承担给付工伤保险基金未核销医药费的义务。

【案情简介】

2019年3月21日，周某（案外人）驾驶小型面包车沿东丽区昆仑路由北向南行驶至昆仑路口时，与张某骑行电动自行车由东向西横过昆仑路，周某发现情况后，在采取措施过程中其所驾车的前部与张某驾驶的电动自行车右侧接触，造成张某受伤及两车损坏的交通事故。经交通管理部门认定，周某承担事故主要责任。

2019年11月18日，天津市东丽区人民法院作出民事判决书确认，张某的合理经济损失为：医疗费376761.15元（含天津市道路交通事故社会救助基金先行垫付的医疗费75277.05元）、遂判决，周某按照事故责任比例赔偿原告张某医疗费（已扣除天津市道路交通事故社会救助基金先行垫付的医疗费75277.05元）、残疾赔偿金、误工费、住院伙食补助费、护理费、营养费、精神损害抚慰金，共计308484.63元的80％即246787.7元。

2020年3月18日，张某向人力资源和社会保障局申请工伤认定，人力资源和社会保障局于2020年5月25日作出《认定工伤决定书》认定，申请人发生的事故为工伤。

张某向劳动人事争议仲裁委员会提出仲裁申请，请求裁决用人单位天津某中学支付未报销的医疗费60296.82元等。天津某中学不予认可，主张张某产生的医疗费是否符合药品目录和诊疗项目目录标准这一基本事实未查清前，不应支付。

【裁判结果】

天津市河东区劳动人事争议仲裁委员会作出津东劳人仲裁字（2022）第390号仲裁裁决天津某中学支付张某医疗费60296.82元；

天津市河东区人民法院（2022）津0102民初6254号民事判决天津某中学支付张某医疗费60296.82元；

天津市第二中级人民法院（2023）津02民终4826号民事判决维持原审法院作出的天津某中学支付张某医疗费60296.82元的认定。

【案例提示】

提示用人单位，应依法缴纳社会保险。员工发生工伤时，单位应及时申报工伤。如单位未及时申报工伤，产生的在工伤未认定之前的医药费应由单位全额承担。然而，针对及时申报工伤后但未核销的医药费是否由单位承担的问题，司法实践中争议较大。原则上来说，员工实际治疗工伤所花费的费用不应由员工个人承担。

提示劳动者，在处理涉及工伤、医药费和报销医药费的问题时，应妥善保管相应票据。同时，劳动者在治疗过程中应避免扩大治疗或追求更好的治疗效果而突破工伤保险医药费用药目录。否则，产生的未核销部分可能会因员工个人原因而被判定为员工自行承担。

声明：文章内容仅供参考，不作为针对具体案件的法律意见。