#世上神马研究都有# 一篇有意思的论文，关于孩子的多动症是如何被诊断和治疗的。

📄 李荣荣.从医学概念到“疾病”事实 儿童“注意缺陷多动障碍”的临诊民族志[J].社会,2024,44(01):1-31.DOI:10.15992/j.cnki.31-1123/c.2024.01.001.

🧠近年来，“注意缺陷多动障碍”（Attention Deficit Hyperactivity Disorder，简称ADHD） 在国内逐渐成为儿童精神医学关注的显著医学问题。

我国儿童ADHD 的患病率为6.26%。形象地讲，假设每个班有50 名学生，那么其中约有3 人患有ADHD。

▍门诊观察记录

🧠本文基于在D 省C 市Y 医院精神科儿童青少年精神障碍门诊的田野调查而完成。

🧠诊断儿童多动症的第一步是辨识诊断线索。

在没有任何专门设备的诊室里，家长的描述通常是医生决定是否需要进行ADHD 评估的开端。

一般情况下，孩子写作业磨蹭、上课小动作多、注意力不集中、学习成绩差、控制不住情绪等日常生活中常见的行为，是家长向医生诉说最多的问题。医生通常会根据这些问题的严重程度来判断它们是否意味着就诊孩子的社会功能（主要指学习与社交）已经受到影响。

老师虽然不在场，却往往是推动家长严肃对待孩子的这些行为甚至推动家长求医问药的关键因素。

🧠当家长叙述孩子坐不住、脾气大、成绩差、做事磨蹭等让他们深感焦虑的问题时，医生会一边询问包括孩子出生状况、生长发育、母亲妊娠期情况等在内的个人史信息，一边观察孩子在诊室内的行为表现，如有没有离开椅子四处走动，有没有坐不住要拉着大人往诊室外走，等等。

有时候，家长看到孩子随意翻动桌上的物品会立刻出言制止，医生则会示意家长不必干预，以便观察孩子行为。

接下来，医生将进行包括ADHD 测评量表在内的一系列精神科量表检查。

临床中，《斯诺佩评估量表》（SNAP-IV， 图1）是医生进行筛查的主要工具之一。由于诊断为ADHD要求能够在一个以上的环境中观察到患儿的特定行为模式，因此该量表需要家长和教师分别完成，这一步骤也被视为多方合作采集病史。医生一般会让家长请班主任或语、数、英等主科老师填写（教师版量表可由家长通过手机转发）。

如果家长和老师的回答指出孩子符合左边9 条中的6 条或以上，且持续六个月，则表明孩子可能患有注意缺陷障碍；如果符合右边9 条中的6 条或以上，且持续六个月，则表明孩子可能患有多动/冲动障碍；若同时符合这两项诊断标准，则表明孩子可能患有注意缺陷多动障碍。符合的项目越多表明程度越重。

🧠在具体的诊断过程中，医生不仅会让家长和教师通过量表来仔细回顾孩子的居家表现、学校表现以及一切不听安排、与众不同的细节，还会一页一页地仔细检查家长带来的各科练习册与试卷，不但检视成绩，还会寻找潦草、颠倒、混淆的字迹与粗心大意的蛛丝马迹，如数字6 与9、字母b 与p、汉字的上下或左右结构有无混淆等。

对于医生来说，这些细节不仅是行为与学业的体现，更是疾病的症状表现。

随后，医生会继续询问既往病史，根据情况决定是否需要进行影像学或其他身体检查以便排除器质性疾病。

最后，当医生指着量表上的分数说出“这个娃娃有点儿神经发育不良”时，让家长头疼不已的儿童行为问题得到了精神医学的简洁解释：粗心大意、调皮捣蛋、急躁冲动既不是孩子有意为之，也不是父母放任不管，而是孩子脑发育延迟，是一种孩子自己没法自主控制的神经发育障碍性疾病。

🧠明确诊断之后，用药物来控制症状便成为临床治疗的首要目标。

目前，ADHD 的临床首选一线药物是盐酸哌甲酯控释剂和托莫西汀（商品名为“择思达”）。前者是中枢神经系统兴奋剂，属于第一类精神药品；后者是选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂，不属于第一类精神药品。二者的作用靶点也不一样，前者作用于多巴胺受体，后者不作用于多巴胺受体。

在选择使用哌甲酯还是托莫西汀时，临床医生会综合考虑神经生物学、药理学知识与临床症状。

例如，患儿若伴有抽动症（ADHD 最常见的“共病”之一），医生通常会考虑使用托莫西汀，因为该药被认为对抽动症没有不良影响（相反的是，哌甲酯补充多巴胺，而抽动与多巴胺紊乱有关，故哌甲酯理论上可能加重抽动症）。

此外，为了更好地获取家长与患儿的依从性，医生还要将非医学因素纳入考虑范围。

例如，哌甲酯与托莫西汀的起效和代谢时间都不一样，哌甲酯30 分钟到2 小时起效，持续作用时间是8～12 小时；托莫西汀需要4～6 周起效，生效后每次服用可持续作用24 小时。

因此，倘若家长希望即时起效，比如在患儿上学期间来就诊，医生便倾向使用哌甲酯，但若是在假期就诊就不一定非哌甲酯不可，因为此时没有对孩子上课期间注意力和自控力的迫切需求。

又如，医生会考虑给患儿开药是否方便。

哌甲酯是一类精神药品，家长必须持户口页、身份证建档取药，并且医生每次开药不能超过一个月用量。因此，倘若患儿不在医院所在城市居住且往来医院交通不便，医生便会推荐可以在线开的托莫西汀。

可见，虽然诊疗指南没有明确指出应该如何处理这些嵌入在生活中的具体情况，但这些非医学考虑却在医生将ADHD 诉诸行动的过程中起着重要作用，有时甚至会影响到家长最终是接受还是放弃药物治疗。

换言之，这些看似与药理、病理无关的因素很可能影响到ADHD 作为“疾病”事实在特定个体那里的成立与否。

🧠在临床场景中，药物的正当性源于其效果，而效果则由观察儿童行为的家长、教师来判断。

其中，最为直观的效果就是孩子坐得住了、成绩改善了、脾气不急躁了。

10 岁男孩，服哌甲酯半年。家长：“吃药时成绩可以，可以考90 多分，停药了就70 多分。”（2021 年7 月29 日门诊观察）

9 岁男孩，服哌甲酯半年。家长：“我觉得效果还是明显的，作业任务现在每天都能完成了。吃药前写字出格，吃药后写字至少在格子里。语文、数学考试分别60、70 分，上学期几乎不及格。”（2022 年7 月28 日门诊观察）

12 岁女孩，服哌甲酯一年。自己感觉：“服药后注意力集中了一点，报了英语班，上课不怎么睡觉了，可以听得进去了。”（2022 年8 月11日门诊观察）

🧠治疗本身无疑蕴含着不确定性，其中一种表现是不少孩子服用药物后出现情绪不佳、食欲降低、消化不良、犯困、呕吐等不良反应。虽然精神医学认为这些不良反应通常都是暂时性的，但身处其中的儿童与家长感受到的焦虑与痛苦却是实实在在的。这时就需要医生“修补”治疗方案，以便将ADHD 作为神经发育障碍予以药物治疗的实践能够持续下去。

诊室里时常可见有的家长为孩子服药后效果不错而高兴，但同时又担忧孩子不长个儿，故一边在精神科挂号开药，另一边又在儿科、内分泌科挂号测骨龄。还有很多家长焦急地询问医生：孩子服药后胃口不好怎么办？上课犯困怎么办？晚上睡眠不好怎么办？面对这些情况，医生就得对用药方案进行微调。

例如，针对服用哌甲酯后犯困的孩子，医生会建议将服药时间从早餐后调整到晚餐后，待药物副作用逐渐消失后再将服药时间调整回早餐后；针对睡眠不好的孩子，医生会建议小剂量服用褪黑素，如褪黑素无效则会综合评估是否需要再增加睡眠药；针对食欲不好或体重较轻的孩子，医生会建议补充益生菌改善消化问题、补充鱼油为脑神经提供营养或睡前喝杯牛奶增加体重。

🧠并非所有孩子服用药物后都能达到预期效果。这时，医生又会根据患儿体重调整（增加）药量、短暂停药或换药、排查器质性疾病等来加以“修补”。

女孩因服用哌甲酯后脾气不好改服托莫西汀，但服用托莫西汀后又发现脾气是好了，但写作业却更慢了。母亲想让孩子假期服用托莫西汀，开学后服用哌甲酯。医生则认为频繁换药不好，并解释服用托莫西汀后写作业没以前快是因为该药起效慢，才开始吃药时效果不明显。另外，从孩子目前的体重来看，医生建议增加药量。（2022 年7 月28 日门诊观察）

🧠有时候，家长会放弃或暂时放弃治疗。由于担心孩子睡眠不好、食欲不好、生长发育受影响而自行停药的情况并不少见。

有些家长让孩子改服九味熄风颗粒、精苓口服液或芍麻止痉颗粒等中成药，随后又会因感觉没有效果而回到精神科复诊。

也有些家长自行停药之后不再带孩子复诊，转而向微信群、公众号求助药物治疗之外的治疗方法。

除了担心副作用外，家长还需要在日常生活中谨慎小心地保管药物，督促孩子按时服药，警惕孩子过量服用，全面细致地观察药物疗效与不良反应。

倘若孩子由单亲、祖辈或亲戚照料，那么看似简单的服药也会变得难以坚持。

总之，将ADHD 诉诸行动的实践因各种原因而中断的个案并不少见。

🧠按照医生的解释，一般建议服药一年以上，并且通常需要在症状缓解、社会功能基本恢复之后再吃上一年才可减药或停药。如果症状再次出现，就需要继续服药。

此外，对于部分中低收入家庭来说，药费也是一笔不小的负担。哌甲酯和托莫西汀的服药量需要根据体重来计算。以哌甲酯为例，一个体重25 公斤的孩子每月需要两盒，花费540 元左右，一年的花费在6500 元左右。若体重为50 公斤，则费用翻倍。

虽然目前已将哌甲酯纳入医保，但门诊药费有报销上限，具体执行也较复杂。

当然，换个角度看，若家庭放弃让孩子在竞争激烈的主流教育赛道上继续前行而选择体制外的教育途径，那么，费用以及未来的更多不确定更非普通家庭所能承受。

🧠ADHD 的诊断实际上还需要不在场的教师的参与才能完成。

有时候，家长并未用精神医学的眼光来认识孩子的行为，而是从教师那里得知孩子需要到精神科寻求专业意见。诊室里不时可以听到家长说起“老师推荐我们来看”“班主任听过你（医生）的课”。

有时候是家长先学会了用精神医学术语解释孩子行为，但教师却未必认可。诊室里不时可以看到不知道该怎么请老师帮忙做量表而拿着手机犯难的家长。除了隐私或精神疾病污名的考虑外，老师不一定认可家长的做法也是导致他们犯难的原因。最终，由于家长与教师之间未能达成共识而放弃将儿童相关行为诉诸精神医学实践的个案并不少见。

A 是8 岁女孩F 的母亲。F 出生时是“足月小样儿”，按照精神医学的解释，“足月小样儿”患ADHD 的比例高于一般儿童。F 上一年级时，A 发现她总爱分心。由于A 有个少年亲戚几年前曾被诊断为ADHD，因此A 对ADHD 有一定了解，心里开始有点儿怀疑F 也是ADHD。但因为孩子还小，加上家庭内部意见分歧，A 打算观察一段时间再说。疫情期间，F 大部分时间居家上网课，学习效果一般。疫情结束回学校上课后，数学老师给A 发来短信，说F 对数学概念的理解不到位，上课容易走神，让家长注意盯孩子上课发言的问题。虽说老师没有提到ADHD，但A 还是打算带孩子看医生。然而，当A 给班主任发短信请她帮忙做量表时，班主任打来电话表示她很惊讶家长会提出这种请求。在班主任看来，F 算不上多动症，虽说她也配合其他家长做过多动症的量表，但那都是确实非常多动的男孩。总之，班主任建议A 不要对号入座。A 很苦恼，她了解到ADHD 其实有两种症状，一种是班主任说的多见于男孩的多动，另一种则是多见于女孩但容易被忽视的注意力不集中。不好反驳班主任的A 只得将看医生的事暂时搁置下来，但同时打算用ADHD 儿童的教养方式来对待孩子。（2022 年8 月24 日家长访谈）

🧠家长带着孩子来到诊室往往是因为注意力不集中、多动、冲动等行为影响了孩子的学习成绩，而这在教育竞争异常激烈的当代中国社会显然是成问题的、需要纠正的。只不过，对于这些成问题的行为究竟是否与医学领域相关，目前仍在达成共识的路上。

🧠在从行为到障碍性疾病的转变过程中，医生往往无力纠缠“大脑生病”之外的其他可能原因。

尽管医生会感慨学校要求的字迹、纪律、成绩等过于严苛，甚至感慨现代教育引发多动症爆发，但诊室里的医生凝视的仍是就诊个体及其症状背后的疾病。

在医生看来，所谓现代教育引发多动症的爆发并不表示现代社会建构了本来不存在的多动症，而是因为现行教育体制对老师提出了严苛要求，老师不得不天天找家长，由此才让此前不容易发现的神经发育障碍得以被发现。

🧠随着“脑科学时代”降临，神经生物技术与精神医学所承诺的不再只是治疗与矫正，更是改变个体的日常行为，拓展个体的能力范围，令其更聪明、更高效地完成现代社会的任务。

ADHD药物通过提升高级神经活跃度来抑制低级神经兴奋的思路似乎也在提示我们，自我的某些部分受现代社会欢迎，某些部分则为现代社会所不喜。