【从一则医案闲聊郁热】

中午读了一则丁光迪癃闭医案（前列腺增生），诊为肾阳虚惫不能化气，升降气窒，用天真丹加味，比较有意思是里面加了黄柏（图1、2、3）。

因为病情整体一派虚寒表现，但是小便涓滴，灼热赤涩，我分析是肾阳不化，局部气郁而生热，所以整体温阳化气带一点清局部郁热的黄柏。丁的医案后自注基本也是这个意思，说是“气郁生热使然”，借用滋肾丸意，用黄柏反佐肉桂。我个人觉得，黄柏的用量在这里有点多了，所以丁在二诊也把它去掉了。

“郁”不仅与肝相关，在中医里面这个病机是贯穿表里上下的，比如风寒导致表郁汗少，营卫郁滞则身痛、恶寒、发热，里之郁就广泛了，肺气郁闭则胸闷咳喘，心之气血都可以郁滞，引发胸痛、心悸、失眠等等……。

气血郁滞比较多见的是实证，不过阳气虚推动津、血运行无力，也会生成痰饮、瘀血等继发病邪阻遏正气流通而“郁”，这种情况是本虚表实的，治疗究竟该先本后标还是先标后本，就得看当下的主要病机是啥了，先抓主要矛盾。比如丁的这个医案，局部的郁热相对次要，全身的阳虚不能泄浊才是最主要的，根据我的经验这种情况下温通为主择加车前子、滑石、泽泻、金钱草之类一两味就行了，气化湿行自然消郁热于无形，不一定需要较大剂量的黄柏。

还有一种比较常见的郁热，是中气下陷，清阳随之下注所致，李东垣名之为“阴火”。表现有倦怠乏力，胃口差，心烦、手心热，单纯补气则热重，清热利湿又倦怠、纳差加重，甚至腹泻，当用风药升清散郁，如升麻、防风、柴胡、羌活，且甘温药补气健脾，如黄芪、人参、白术、甘草，及苦寒药清热利湿，如苍术、泽泻、黄芩、黄连，更有郁热不解，久伤阴血的就前面基础上加当归、麦冬一类。

这种郁热舌象常见舌红苔腻，容易与湿热混淆，但是舌红一般只在舌尖，舌质大部分是淡胖、淡嫩的，脉象可能初按浮大而数，但是久按多变为明显无力，或者稍用力右关脉就空虚了。湿热的疲倦一般晨起更甚，活动后减轻，中虚气陷郁热夹湿，干点费神、费体力的活就疲倦更甚也是鉴别点之一。还有就是用药史相当重要，看起来是湿热，按照湿热治久久无效，就该警惕了。