再谈桃核承气汤能治什么病？

一

桃核承气汤出自《伤寒论》，第106条曰：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”

其方药组成及煎服方法为：“桃仁（五十个，去皮尖），桂枝（二两，去皮），大黄（四两），芒硝（二两），甘草（二两，炙），右五味，以水七升，煮取二升半，去滓，纳芒硝，更上火，微沸下火，先食温服五合，日三服，当微利。”

我们都知道，桃核承气汤是治疗下焦蓄血证的代表方。此方的主证是“热结膀胱”“其人如狂”“少腹急结”。我的思考是，如果能把握这些主证之间的关系与辨证要点，把握“血自下”与“当微利”的程度，审明病机，临床上可灵活应用此方。

从历代医家应用桃核承气汤的经验来看，此方不仅可用于治疗内科疾病，另外在妇科、外科、骨伤科乃至于五官科、皮肤科均得到广泛应用。而且在内科又涉及到心血管、泌尿、内分泌、消化、代谢、血液等多个学科，外科则涉及泌尿、肝胆等学科。这也显示出桃核承气汤是一个临床极为常用的药方，当然若能方证相应，这也是一个治病的高效方。

二

有学者分析了近现代343例桃核承气汤医案，结果发现如下几个规律：

其一，桃核承气汤证男女均可发生，而女性比例略多于男性，原因可由女性的生理特点所致，如经期受邪、妊娠、产后等容易出现桃核承气汤证；而男性承担的劳力工作较重，更容易受到外伤等伤害，所以也较易出现桃核承气汤证。

其二，发病年龄多集中在21-40岁之间，可见以青年和中年患者为多，这两类患者正值青壮年时期，阳气旺盛，更容易出现热与血结的病证，也更能耐受桃核承气汤中桃仁、大黄、芒硝等较为竣猛的药物。

其三，桃核承气汤临床应用广泛，涉及内、外、妇、儿等各科疾病，所涉及的病名有85种之多，而癫狂、淋证、腹痛、癃闭、脑外伤、腰痛为最主要的6种病证。所涉及的症状有162种，以大便秘结、少腹急结、烦躁、小便不利、腹胀痛、口干渴、神识不清、发热、腰痛、纳差和不寐为主要症状。

其四，舌象方面：舌质以红舌、有瘀斑最为多见，苔色以黄色最多，苔质以腻苔为多见，其次是燥苔和厚苔。舌象的情况说明桃核承气汤的病机以热和瘀为主，而热重于瘀，同时也可兼有湿浊内蕴。

其五，脉象以沉脉、涩脉、数脉为主，均说明桃核承气汤主治病证以里热瘀结为主。

其六，服药疗程多在1周以内起效，可见桃核承气汤适宜短期服用，这正符合了桃核承气汤的病机瘀热互结，而其症状也多为急症，药物组成有桃仁、大黄、芒硝等较为峻烈的攻下瘀热的药，所以起效较快，不宜长期服用以免伤人正气。

其七，药后反应以药后大便增多的现象最为普遍，其次是后阴下血的现象。由此推断桃核承气汤证热结大于瘀血，其药后多有大便微利的中病反应，排邪途径不仅是下瘀血，通过大便排出也是重要的途径的之一，使便通热泻则血结自散。

其八，在加味药物中以清热药最多，其次是活血化瘀药，再者是补虚药。桃核承气汤病机为瘀热互结，但热重而瘀轻，在临床应用中，可适当的加入丹皮、赤芍等清热凉血的药物，来增强泻血热、散血结的力量；若患者瘀血较重或者正气不足，可根据个体的差异加入牛膝、丹参、当归等药物，一方面增强活血化瘀的力量，一方面补其正气，达到通瘀泄热而不伤正的目的。

三

今时有不少医家用桃核承气汤治疗多种内科杂病，包括脑出血、脑梗死、肾病、2型糖尿病、糖尿病肾病、肝硬化腹水、急性黄疸型肝炎高胆红素血症、肝性血卟啉病、痛风性关节炎等等，都取得了满意疗效。以下抄录其经验如下：

有学者治疗急性脑出血，发现对神经功能的改善作用亦优于西药对照组。并认为，桃核承气汤主要适应于肝阳上亢，风火上扰；风痰瘀血，痹阻脉络；痰热腑实，风痰上扰；风火上扰清窍，共四种证型，而对其他证型疗效较差。

日本有医家桃核承气汤治疗多发性脑梗死的报道。

有学者以桃核承气汤为主治疗慢性肾功能不全，发现该方可明显改善肾功能，降低血清尿素氮和肌酐，还可改善慢性肾功能不全的血液高凝状态。

有学者根据糖尿病早期血糖未控制时，常有多饮、多食、多尿、大便干燥、便秘等症状，认为本病的病机是胃肠燥热。由于胃肠燥热，灼伤阴血，血脉涩滞不行，经脉瘀阻，以至瘀血燥热相互搏结，故瘀血燥热相互搏结是糖尿病尤其是2型糖尿病的主要病机，治宜泻热通下、益气养阴、活血化瘀，用桃核承气汤加黄芪、生地黄、熟地黄、玄参、麦冬等组成加味桃核承气汤，取得了满意疗效，特别是在在降糖幅度和临床主要症状的改善方面均较西药优降糖组为优。认为加味桃核承气汤的作用机制是“益气养阴、活血化瘀、润肠通下”。

有学者从瘀热论治糖尿病，认为2型糖尿病便秘患者的主要病机是“瘀热互结在里”，采用桃核承气汤加味治之。气虚者加黄芪、党参；阴虚者加生地黄、玄参；血虚者加肉苁蓉、当归；气滞者加槟榔、枳壳。取得了满意疗效。

有学者用桃核承气汤加味治疗糖尿病肾病，认为桃核承气汤能改善糖尿病肾病患者糖脂代谢紊乱，逆转其肾小球滤过率逐步下降的趋势，减少尿蛋白排出量。

有学者用桃核承气汤合五苓散治疗肝硬化腹水，结果发现桃核承气汤组疗效优于西药对照组，且该方治疗者腹水消退快，并发症少。

日本有学者观察了桃核承气汤对肝硬变并发高氨血症的疗效，认为桃核承气汤的泻下作用是引起血氨降低的主要原因，而且与氨代谢有关，对肝硬变并发的高氨血症有改善作用。

有学者用桃核承气汤加味治疗急性黄疸型肝炎高胆红素血症，疗效满意。

有学者用桃核承气汤治疗肝性血卟啉病。血卟啉病是一种原因未明的代谢失调病，属中医的蓄血证，由于血热互结而见少腹硬满拘急及神志异常的瘀血证。作者认为本病诊断并不困难，以腹痛为突出症状而排除内外科疾患，并伴有大便秘结、尿液呈棕赤色，经太阳曝晒后很快变成红葡萄酒色。若尿检卟胆原阳性即可确诊。本证之治以“少腹急结”为目标。投以桃核承气汤加味（加牡丹皮、白芍），再酌情加减，若腹痛重者加延胡索、川楝子，瘀血重者加土鳖虫、丹参，腹胀甚者加枳壳、厚朴，大便燥结难解者加火麻仁、番泻叶，若大便通畅后大黄、芒硝减量，体质虚弱者加党参、黄芪。所有病例全部治愈。

有学者用桃核承气汤为主加减治疗痛风性关节炎，疗效满意。

有学者用桃核承气汤加白芍、牡丹皮、栀子、白茅根、泽泻、木通、金银花、竹叶治疗肾病综合征出血热少尿期，与西医传统导泻法比较，结果桃核承气汤治疗组日平均小便量明显增多，少尿期持续天数明显减少，多个指标的改善情况均明显优于西药对照组。

四

桃核承气汤还可用于治疗多种妇科疾病，以下抄录诸家经验：

有学者用桃核承气汤治疗经行发热，所有病例均有经前、经期或经后发热，以桃核承气汤为基本方随证加减治疗，疗效满意。

有学者用桃核承气汤原方治疗产后癃闭，全部有效，服药后均能自行排尿。

有学者用桃核承气汤治疗盆腔静脉瘀血综合征，认为该病为妇科临床顽疾，临床尚无特效疗法，而桃核承气汤具有活血化瘀、通络止痛的功效，化裁治疗本病有较好疗效。

还有不少医家用桃核承气汤治疗外科杂病。

有学者用桃核承气汤加减治疗慢性前列腺炎，取得较好疗效，认为抗生素治疗前列腺炎疗效并不理想，而用活血化瘀却可获得满意疗效。

有学者用桃核承气汤治疗急慢性睾丸附睾炎，或加味治疗急性胰腺炎，或加川芎、琥珀、牛膝、王不留行等治疗泌尿系结石，或加味治疗胆囊炎、血栓性浅静脉炎、动力性肠梗阻等，疗效都满意。

有学者用桃核承气汤去桂枝加枳实、厚朴治疗老年人消化道术后肠功能减弱，与西药对照组相比，其通气排便时间明显提前，而且对术后体温的降低、白细胞的恢复正常均比对照组效果好。

五

桃核承气汤亦可用于治疗骨科疾病。

有学者用桃核承气汤治疗胸腰椎骨折后肠麻痹，就诊时均见腹满胀痛、恶心、便秘等肠麻痹症状。停用其他消胀止痛药品，予桃仁承气汤加当归、厚朴、木香，药后得矢气或大便，腹胀痛、恶心等症随之缓解，腰背部疼痛减轻，精神好转，胃纳增加。

其他学者也有类似报道，说明桃核承气汤对于脊柱骨折或脊柱手术后所致的肠麻痹有着肯定的疗效。

有学者用加味桃核承气汤治疗下肢骨折早期肿胀，疗效满意。

有学者改变桃核承气汤的使用方法，变内服为外用，将桃核承气汤原方制成细末加蜂蜜适量外敷治疗膝关节外伤性滑膜炎，疗效满意，且所有病例均未见皮肤过敏及其他不良反应。

还有学者用核桃承气汤治疗五官科疾病，包括急性牙龈炎、复发性口疮，疗效满意。

有学者用此方治疗慢性荨麻疹，强调要据体质虚实确定剂量，实则用量大，虚则用量小；不必佐用消风、凉血之品；只要遇有疹色紫暗、大便秘结或口干，腑气不通兼有瘀血者，便可大胆使用，临床疗效显著。

日本学者用桃核承气汤治疗难治性痤疮，用药过程中停用其他药物。发现多数患者的便秘和痛经均减轻或消失。治疗过程虽未辨证，但从结果看，患者多为体力、腹力充实的实证者。而过去作为桃核承气汤治疗症状的少腹急结，是现在少见的腹证，故在应用该方时可忽略此症。

还有学者用于治疗结节性痒疹和带状疱疹。

六

有日本学者认为，桃核承气汤能治疗痛经、月经过多、高血压的伴随症状、更年期障碍、腰痛、冷证、月经不调、老年斑、粉刺、痔疮、特应性皮炎，以及外阴、肛门周围挫伤、前列腺肥大、脑血栓后遗症、便秘等。

我临床常用桃核承气汤，我有如下几点体会：

其一，《伤寒论》主张用桃核承气汤治疗下焦蓄血证，我认为不必拘泥。桃核承气汤的功效主要是两点，一个是活血化瘀，另一个是通下瘀热。只要有“瘀热内结”，或胃肠燥热，腹气不通者，往往可灵活应用此方。

进一步说，桃核承气汤是治疗阳明病的方剂，其主要作用在于通腑攻下，活血祛瘀，故凡具备这一病机的病证，不管属于何种病名，都有应用桃核承气汤的机会，而不仅仅局限于下焦蓄血。

其二，此方的核心药味是大黄，大黄的作用有两个方面，一个是对改善瘀血起着重要作用；另一个是兼能降浊清热。可根据体质来调整大黄的剂量。比如，若便秘轻者，可少用大黄，或者改为制大黄，用6-10克。若便秘重者，可用生大黄，或用至20-30克。仲景原方所用的大黄是四两，约60克，而且是生大黄，其攻下之力还是极大的，临床应用时当谨慎。或者如仲景般煎药服药，煎出500毫升，每次只服100毫升，日服三次，以大便通畅为度。芒硝有通便效果，最好在煎好后倒出药汁，再加入芒硝，稍搅拌，或加火再煎开一分钟，这样可更好地发挥芒硝攻下通便的效果。

其三，为什么桃核承气汤可以治疗诸多疾病呢？显然，关键在于要抓其主证，纲举而目张，兼证、变证、夹杂证等即可迎刃而解。这里特别要强调的是，不可脱离辨证而独谈主治某种疾病。

其四，今时多种慢性疾病都可能存在着瘀血与郁热的病机。我的体会是，只要有这样的病机，即可应用桃核承气汤。但若兼有其他病机，可再合用他方，或加味应用。

其五，应用桃核承气汤时，要时时观察大便的状态。要让病人泻下，且感觉舒适为度。不能过用此方，容易伤损脾阳。由此说，此方多用于改善症状，症状一旦缓解，即当停用。

其六，桃核承气汤只有五味药，显得药味过于简略，现今临床使用时对此方多有增补，或合方，这在一定程度上可以缓解此方的攻下之力，兼可兼顾更多的病机。这个方法还是颇为可取的。但需注意的是，此方不能久服，中病即止。

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