急性腹泻的中医治疗医案——兼谈肉桂与赤石脂合用

一

我的一位学生，女，70岁，大便黑色，粘马桶不成型。每天昏昏欲睡，困的要命。苔小黄，舌下瘀。我诊为湿热，脾虚，清阳不升，处以小柴胡汤、半夏厚朴汤、温胆汤、桃花汤诸方合用加减。

第二天学生来信：实在不好意思又打扰您了。昨天的药抓了以后，还没来得急吃。下午开始拉肚子，都不记得拉了多少次。黑色稀便。今晨还在拉而后开始便血，鲜红色，便后血。赶紧喝了几支三七口服液也没用。您看方子继续服用吗？昨天中午吃的是小茴香胡罗卜豆腐玉米面做的贴饼，是否与此有关呢？谢谢老师！舌下小瘀，舌大，苔黄。

病情有所变化，即嘱先停服上方。现属脾虚，阳虚，改用桃花汤与附子理中汤合方加味：

肉桂10，赤石脂30，干姜10，大米一把（自备），白术15，制附片15，炙甘草10，薏仁30，党参20，茯苓30，仙鹤草50，小蓟20，一付，久煎一小时，

第三天来信：老师早上好！一付药下去全都止住了。感谢老师神奇的良方。现在我继续吃以前的方子就可以了吧！再次感恩老师！

二

此方中同时用了肉桂与赤石脂，二药合用，这属于“十九畏”的范畴。

“十九畏”最早以歌诀的形式出现在《医经小学》：“硫磺原是火中精，朴硝一见便相争。水银莫与砒霜见，狼毒最怕密陀僧。巴豆性烈最为上，偏与牵牛不顺情。丁香莫与郁金见，牙硝难合京三棱。川乌、草乌不顺犀，人参又忌五灵脂。官桂善能调冷气，若逢石脂便相欺。大凡修合看顺逆，炮爁炙煿要精微。”

其中即明确地提出：官桂畏赤石脂。这里的官桂，即是肉桂。中药“十九畏”的理论自出现以来便一直以配伍禁忌的形式记载于《中药学》教材当中。当代许多医家更是将其奉为金科玉律，在临床遣方用药当中不敢越雷池半步。

显然，虽然本草有“十九畏”之说，但似乎历代医家并不是完全忌用“十九畏”，在临床用方时经常会打破这种配伍限制。甚至有医家认为，相畏的中药若同用能起到相反相成之功。

比如《珍珠囊补遗药性赋》记载：“凡药有畏、恶、相反。所谓畏者，畏其制我，不得自纵……相畏相恶之中，亦有相成者。在因病制方，轻重多寡之间耳……如古方感应丸，用巴豆、牵牛同剂，以为攻坚积之药；四物汤加人参、五灵脂辈，以治血块……顾良工用之何如耳。”可见《珍珠囊补遗药性赋》认为，十九畏并非不能使用，而是需要针对特定的病情，在一定的药物配伍及剂量下才可应用以达到相成的效果。

再如，《本草问答》记载：“《本草》言明十八反：半贝蔹蒌芨攻乌……又有十七忌、十九畏、宜恪守乎……性之反者，如水火冰炭之不容，故不可用。然仲景有甘遂、甘草同用者，又取其相战以成功，后人识力不及，总以不用为是。至于相畏相使可不必论，相忌亦难尽拘。”

由上述诸家论述可知，“十八反”“十九畏”一般不能同用，但在临床用药时又当灵活掌握，不必拘泥。

比如，古今许多文献及医案当中不乏十九畏药物同方应用的方剂。以下试举数例：

《圣济总录》龙骨散中肉桂与赤石脂同方配伍，橘红丸中含巴豆与牵牛；

《世医得效方》控涎丸中巴豆与牵牛配伍，痞气丸中用肉桂与赤石脂同方配伍，聚宝养气丹中人参与五灵脂配伍，大黄龙丹中硫黄与朴硝配伍；

《普济方》雄朱散中川乌与犀角配伍，天竺黄散中丁香与郁金配伍，水银丸中水银与砒霜配伍，透香丸中丁香与郁金配伍；

《外科正宗》一扫光，水银与砒霜同时配伍；

《医方集解》木香槟榔丸中芒硝与三棱配伍，木香槟榔丸用芒硝与三棱配伍；

《太平圣惠方》十香膏中丁香与郁金同方配伍；

《兰台轨范》大活络丹中草乌与犀角配伍；

《温病条辨》化癥回生丹中人参与五灵脂配伍，等等。

三

从文献来看，历代医家在临证制方时，以肉桂与赤石脂配伍者并不少见。比如《胎产心法》之胎产丸，《和剂局方》之熟干地黄丸、泽兰丸、伏龙肝散、白垩丹，《经验方》之妇科金丹，《仙拈集》之胎产心丹，《景岳全书》之女金丹等。后者至今在《中国药典》中仍被收载。

而且，肉桂与赤石脂配伍的药方在“十九畏”中比例甚高。有学者对《普济方》及现代方书《全国中药成药处方集》中含十八反、十九畏内服成药方进行了统计，发现在414个来自两方书的十九畏配伍方中，肉桂与赤石脂配伍出现160次，占38.65%。

北齐时期徐之才在《药对》中首先指出官桂忌石脂。宋代《日华子诸家本草》中出现了石脂畏官桂的提法。以后的本草著作中又多有争议。如《汤液本草》及《本草纲目》云无所谓。《本草从新》指出肉桂忌石脂。《得配本草》载官肉桂畏石脂。现代文献研究则如前言中所述。表明肉桂与石脂是否能共用，自古至今都有争议。

那么，肉桂与赤石脂同方配伍，会不会有毒副作用呢？我们先从药性来分析：

肉桂性味辛、甘、大热，归肾、脾、心、肝经，功能补火助阳，散寒止痛，温通经脉，引火归原。

赤石脂性味甘、涩，温，归大肠、胃经，功能涩肠止泻，收敛止血，敛疮生肌。

从中可以看出：其一，肉桂与赤石脂两药均无毒性。有不少实验研究发现，二药同用并无毒性反应产生；其二，肉桂性热、赤石脂性温，从药性而言，两者均为温热药，都属阳性，不存在温性药抑制热性药的理由，肉桂与赤石脂合用当不会存在相畏之理。

有学者为了研究肉桂与赤石脂同方配伍规律，以《中医方剂大辞典》及公开发表的临床报道及医案为方剂数据资源，共查找出546首肉桂与赤石脂同用的方剂及现代临床报道，并没有发现两者配伍产生毒性反应的记载。由此可见，肉桂与赤石脂有同用的可行性。

现代文献中记载：有人无病自服合用的肉桂与赤石脂，没有发现任何毒性反应。

我自己临床亦常把肉桂与赤石脂配伍应用于处方之中，收到了较好疗效，多年来从未见一例不良反应。显然，肉桂与赤石脂合用似乎并非配伍禁忌。

四

从历代医家配伍应用肉桂与赤石脂的经验来看，二药合用擅长治疗以下几种疾病：

其一，腹泻。

腹泻的基本病机变化为脾胃受损，湿困脾土，肠道功能失司，病位在肠，脾虚湿盛，脾失健运是关键，同时与肝、肾关系密切。腹泻的基本治疗原则为运脾化湿。

在肉桂与赤石脂同方应用的方剂中治疗腹泻时多配伍白术、干姜、党参、附子、当归、茯苓、肉豆蔻、白芍、补骨脂、木香、黄连、黄芪、诃子。其中以白术、干姜、附子、党参最为常见。

显然，合用的这些药味可组成附子理中汤，这是一个温运脾阳的药方，与肉桂、赤石脂合用，更增温脾止泻之功。

我临床在应用桃花汤以温中涩肠止痢时，往往合用肉桂。方中有赤石脂，与肉桂相合，相反相激，更可增加止泻止痢之功，疗效甚高。

以此案为例，病人急性腹泻，属于脾阳虚，此桃花汤合肉桂，方证相应，故能收取卓效。

我的体会是，肉桂与赤石脂配伍治疗虚寒性腹泻效果显著。在应用桃花汤治疗慢性细菌性痢疾、慢性阿米巴痢疾、慢性结肠炎、胃及十二指肠溃疡出血、功能性子宫出血等属阳虚阴盛病机时，都可加肉桂，能增强此方的温阳之功。

其二，腹痛。

腹痛的基本病机为脏腑气机阻滞，气血运行不畅，经脉痹阻，“不通则痛”，或脏腑经脉失养，“不荣则痛”。

在肉桂与赤石脂同方应用的方剂中治疗腹痛时多配伍白术、甘草、当归、干姜、党参、白芍、附子、茯苓、黄连、木香、肉豆蔻、黄芪、补骨脂。其中以白术、甘草、当归、干姜最为常见。

从临床来观察，不管是因阳虚不荣而产生的腹痛，或者是气血运行不畅而导致的腹痛，都可在辨证方中合用肉桂、赤石脂。阳虚者可用理中汤，肾虚者可合四神丸，气滞者可合香连丸，血瘀脾虚者可合当归芍药散。

其三，纳差。

纳呆的病位主要在胃，基本病机为中焦气机不利，脾胃升降失司。

在肉桂与赤石脂同方应用的方剂中治疗纳呆时多配伍白术、甘草。白术、甘草均可益气健脾。《本草通玄》有云：“白术，补脾胃之药，更无出其右者。土旺则能健运，故不能食者，食停滞者，有痞积者，皆用之也。”《本草汇言》记载：“实满忌甘草固矣，若中虚五阳不布，以致气逆不下，滞而为满，服甘草七剂即通。”可见白术、甘草与肉桂、赤石脂同用时多治疗脾胃虚弱型纳呆。

其四，疲乏。

疲乏与脾肾关系密切，脾为后天之本，气血生化之源，肾为先天之本，寓元阴元阳，为生命本元。

在肉桂与赤石脂同方应用的方剂中治疗疲乏时多配伍白术、甘草。白术为“补气健脾第一要药”，《本草汇言》记载：“是故劳力内伤，四肢困倦，饮食不纳，此中气不足之证也……以上诸疾，用白术总能治之”；甘草善入中焦，具有补益脾气之力。《本草汇言》言：“甘草健脾胃，固中气之虚羸；协阴阳，和不调之营卫。故治劳损内伤，脾气虚弱，元阳不足，肺气衰虚，其甘温平补，效与参、芪并也。”因此二者与肉桂、赤石脂同用多治疗脾胃气虚之疲乏。

综上所述，肉桂与赤石脂同方配伍方剂所治疗病症多集中于脾胃病，且以脾胃气虚、阳虚之证为主。