【肾性高血压】高血压与CKD密切相关，二者互为因果，相互促进，其交互作用进一步增加心血管风险。
由肾脏病引起的高血压称肾性高血压。
肾脏病的主要表现为血清肌酐升高、估算肾小球滤过率（eGFR）降低，或尿白蛋白排泄量增加。单独的血清肌酐对判断肾功能不全并不敏感，而根据血清肌酐计算的eGFR是判断肾脏功能的敏感指标，可采用“慢性肾脏病流行病学协作组(Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration，CKD-EPI)公式”“肾脏病膳食改善(modificationof diet in renal disease，MDRD)公式”或者我国学者提出的“MDRD改良公式”来评估eGFR。
高血压患者，尤其合并糖尿病时，应定期监测24 h尿白蛋白排泄量或UACR。UACR通过点尿(最好是清晨尿液)进行测量，是量化尿白蛋白排泄量的首选方法。血清尿酸水平增高对心血管风险可能也有一定预测价值。
1、肾实质性高血压
由肾实质性疾病导致的高血压称肾实质性高血压，是目前继发性高血压最常见的原因之一。
肾实质疾病按照累及部位可以分为肾小球疾病，肾小管-间质疾病或者肾小血管疾病；按照病因可以分为原发性，继发性，以及先天性/遗传性肾实质疾病。任何类型的肾实质病变均可能影响肾脏对血压的调控，导致高血压的发生及持续。
肾实质性高血压的发生机制目前认为是肾脏水钠排泄受损导致的水钠潴留，交感神经系统兴奋性增高，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS）过度活化，以及血管硬化等多种因素相互促进、综合作用的结果。
肾实质性高血压患者临床表现多样，多伴有尿检异常，包括不同程度的蛋白尿、血尿，以及伴或不伴肾功能改变，表现为肾小球滤过率下降，影像学检查可能见到肾脏大小、形态的异常，肾脏活检可帮助明确病理诊断。
多数肾实质性高血压患者的肾脏损伤常先于高血压或与其同时被发现，而由高血压导致的肾实质损伤常见于有明确高血压病史且长期未控制的患者，这是肾实质性高血压和高血压肾病的主要区别。但二者临床表现经常重叠，对病史不明的患者有时很难鉴别，必要时可行肾脏病理明确诊断。
肾实质性高血压的主要病理表现为肾实质性疾病的病理表现，而高血压肾损伤的主要病理表现为肾小动脉的硬化及透明样变性，伴不同程度的肾小球缺血/硬化，肾小管萎缩及间质纤维化/炎症。
常染色体显性遗传性多囊肾是常见的遗传性肾囊肿性疾病，患者RAS活性升高和细胞外容量扩张常在肾小球滤过率下降之前即已出现，因此在病程早期就可出现高血压。强化降压治疗可降低肾脏增大速率，并降低高风险患者肾小球滤过率下降速率。无禁忌证情况下，RAS抑制剂为首选用药。托伐普坦作为加压素V2受体拮抗剂，建议用于eGFR≥25 mL/(min·1.73 m2)存在肾脏进展高风险的患者，以减缓eGFR下降速度。
肾实质性高血压患者的治疗除了针对原发病的治疗，如使用糖皮质激素及免疫抑制剂等，降压治疗也是重要的治疗措施，可以延缓肾脏病进展，减少心血管事件。
肾实质性高血压患者启动降压治疗时机及控制目标参见高血压合并CKD。
2、肾血管性高血压
肾血管性高血压是常见的继发性高血压之一，约占高血压人群的3%~5%，主要病因是肾动脉狭窄，肾脏血流灌注不足而导致血压升高。此外，其他少见原因比如肾动脉栓塞、肾动脉瘤、肾动静脉瘘、腹主动脉夹层累及、肾(外)肿瘤压迫、先天性肾动脉发育异常等也可引起肾血管性高血压。
在我国，动脉粥样硬化是导致肾动脉狭窄的主要原因，约占82%，大动脉炎约占12%，纤维肌性发育不良及其他约占6%。
出现以下线索，应高度怀疑肾血管性高血压：
①30岁以前或55岁以后发生的高血压；难治性高血压；恶性高血压；高血压伴低血钾。
②不明原因的肾功能衰竭；服用ACEI/ARB治疗后肾功能恶化；一侧肾脏萎缩或两侧肾脏长径相差1.5 cm以上。
③不明原因的心力衰竭或一过性肺水肿；既往高血压可控制，降压药未变情况下突然血压难以控制。
肾动脉狭窄的诊断方法：
肾动脉超声是首选的影像学筛查手段，CT或磁共振肾动脉造影是很重要的确诊手段，介入肾动脉造影是诊断肾动脉狭窄的“金标准”。
所有的肾动脉狭窄患者都需要给予优化的药物治疗，包括降压药物治疗和抗血小板治疗。对于动脉粥样硬化患者，还需要强化他汀类药物治疗。
动脉粥样硬化性肾动脉狭窄患者首选药物治疗。ACEI/ARB具有降尿蛋白、保护肾脏等重要器官的作用，可以作为肾血管性高血压患者的基础用药，常优先选用。但双侧肾动脉狭窄或孤立肾的肾动脉狭窄，禁用ACEI和ARB。大多数肾血管性高血压患者通常需联合服用多种降压药，包括β受体阻滞剂、CCB、利尿剂和α受体阻滞剂。
出现以下几种情况，建议肾动脉血运重建（肾动脉支架）治疗：
①肾动脉狭窄合并有一过性肺水肿、心力衰竭、心绞痛、急性冠脉综合征的患者；
②经过合理的药物治疗后，血压仍难以控制，肾功能仍有进行性恶化的患者；
③难治性高血压合并有双肾动脉或者孤立肾动脉狭窄的患者；
④肾动脉狭窄的跨病变收缩压压差≥20 mmHg或者平均压压差≥10 mmHg的患者。
对于非动脉粥样硬化肾动脉狭窄患者，推荐肾动脉血运重建治疗，肾动脉球囊扩张术是首选方法。