【医生实名举报医院骗保，国家医保局进驻调查！】#健闻登顶计划#

近日，总台中国之声报道，无锡虹桥医院放射影像科朱医生实名反映，从去年开始，医院系统内出现了一些根本没在他们科室做过影像检查的患者病历，他们既没在医院拍过片子，也没有放射影像科归档的影像号，病历记录里却有“根据影像做出的诊断”。

这些病历全都由医院体检中心陈医生完成，而陈医生并没有操作放射影像科CT、核磁共振仪的权限。放射影像科朱医生怀疑，医院涉嫌伪造病历，骗取医疗保险。今年3月，朱医生将没有影像号的病历拍照留证，向医院上级管理部门实名举报。在等待调查结果时，他举报的这些病历又有了影像号和片子。

朱医生发现，医院有三份病历，分别为杨某某（72岁）、邱某某（62岁）、叶某（25岁），三人胸部CT片子显示，吊坠形状、大小和位置都基本一致，肉眼看，三人的片子几乎一模一样。除此之外，朱医生还发现多名患者和他人影像高度相似；1分钟内做2次核磁共振检查；影像与诊断左右方向对应错误。

72岁的杨某某、62岁的邱某某与25岁的叶某，三人的片子几乎一模一样，图片来源：中国之声
针对朱医生实名举报的医院涉嫌欺诈骗保问题，国家医保局派出飞行检查组，于9月23日上午进驻该院开展专项飞行检查。

同时，国家医保局指导江苏省医保局，派出20个检查组进驻无锡市下辖所有区县，对100多家定点医药机构开展全面检查。

最新消息显示，目前，无锡市医保局根据协议管理规定，已经作出与无锡虹桥医院解除医保服务协议的处理；当地公安机关已立案侦查，医院有关人员已被控制，后续将依法严肃处理。

此前也曾发生医生举报事件涉事医院追回基金并被处以五倍罚款涉及金额过千万
说起医生举报医院骗保，此前也曾发生过类似事件。

2021年4月份，郑州市某人民医院医生刘某公开举报，其所在医院骨科主任和神外主任在手术过程中，将低价值的内植入物骨科螺钉替代高价值的微创钉植入病人体内。
“举报医院骨科主任、医学装备科验货员、医疗器械装备有限公司在骨科手术过程中通过以次充好的手段，以低价值的内植入物冒充高价值的内植入物，骗取国家医保基金。”网传的一份投诉举报材料这样写道。

据报道，涉及“套标”的两种耗材价格差距较大。其中微创钉的省标采购价为3696元/枚和3808元/枚，而普通钉的价格仅1200-1800元。

此后不久，河南省医保局曝光台发布2021年第一期曝光典型案例，该医院因“套标”使用耗材违规结算医保基金案位列其中。

据悉，郑州市医保局根据举报线索展开调查，发现该医院骨科、骨结核科在2020.4-2021.4期间为62名患者实施传统开放式骨科手术，植入459枚普通椎弓根螺钉，但按微创型椎弓根螺钉（长尾型）招采、登记、贴标、收费，涉嫌以伪造证明材料的方式骗取医保基金支出，违规金额高达174万元。

当地医保部门对医院被处以五倍行政罚款，并暂停该院骨科和骨结核科6个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。

也就是说，除了追回违规的174万元之外，医院还被处以870万的行政罚款。而骨科和骨结核科则被暂停6个月的医保基金结算服务，处罚力度可谓不小。

此外，涉案的医务人员也被做出相应处罚，该院骨科主任陈某某和骨结核科主任钱某某医保医师资格取消。通报称，该案将移送纪委监委、公安、市场监管部门进一步处理。

内部举报提醒医院管理者合法合规经营
据第一财经报道，一位民营医院相关人士感叹道：“莆田系搞坏了整个民营医院的名声，民营医院的现状已经很困难了，接下来可能面临一轮更严厉的整治。”

在医保基金监管的高压线下，仍冒天下之大不韪，铤而走险骗取医保基金，医院的行径确实大胆，虽然现在不乏有医院运营困难的情况，但知名医改专家、看医界专栏作者徐毓才表示，即便医院运营困难，也绝对不能做违法犯罪的骗保事。

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，医保基金安全对实现公民医保权益具有根本性影响，“重拳”维护医保基金安全势在必行，而作为使用医保基金的医疗机构应该成为医保基金规范使用的守门人。

徐毓才表示，尽管当前因各种原因导致医疗机构生存困难，公立医院亏损面有扩大加深的趋势，民营医院更是困难重重，很多医院处于关停或半关停状态，即使看起来还一切正常的，情况也很不好。但不管有多困难，也绝对不能做违法犯罪的事，特别是不能想歪主意动歪心思。

徐毓才建议，医院应该在专精特优上下功夫，所谓“专”，即专业、专注、专科、专病；所谓“精”，即技术上精益求精，对病人有足够吸引力、粘附性特别强；所谓“特”，即技术、管理、服务独特，有核心竞争力；所谓“优”，即始终走在行业或当地前列，成为最好最新的那一个。始终保持创新：日间手术、康养，住院日最短、花费最小、管理最科学、成本最低。否则，不是医院活不活的问题，而是相关人员还有没有人身自由的问题。（来源：看医界）