再谈小柴胡汤的化裁思路

一

小柴胡汤是我临床极为常用的一首经方，也是我极为重视的一首高效方。我的理由是：

其一，今时由于生活工作节奏加快，不少人处于长期的紧张与焦虑的状态，少阳病多见。我从临床观察到，不管是急性疾病或是慢性疾病，往往兼有少阳病的病机，也就有应用小柴胡汤的机会。

其二，从五运六气大司天理论来看，从1984年开始进入第79甲子的60年，大司天为厥阴风木，大在泉为少阳相火。现在正处于第79甲子的下半段时间内，天地之间主要受少阳相火影响，兼有厥阴风木。

一方面，少阳相火当令，导致最近十年来的全球气温逐年升高，且一年比一年高。另一方面，少阳相火当令也会导致人体木火偏旺，火气上浮，进而诱发多种慢性疾病。显然，治疗少阳相火离不开小柴胡汤。

二

张仲景为少阳病创立治法“和法”，和法代表方剂为小柴胡汤。前贤普遍认为，小柴胡汤乃和剂之祖，既和解半表半里气机，又可调和肝胆气机。

金代大医成无己《伤寒明理论》中明确提出小柴胡汤为“和解表里之剂”，认为“不外不内，半表半里，既非发汗之所宜，又非吐下之所对，是当和解则可矣”。

民国大医唐容川以小柴胡汤为“达表和里，升清降独之活剂”，“为通利三焦，治肺调肝，和荣卫之良方”。

我的思考是，人体之气的“升降出入”与“枢机”关系十分密切。枢机规律运转是气升降出入有序运行的关键。而枢机失调往往表现为少阳病。原因有四个方面，一是少阳病的位置为半表半里，既是太阳病传入阳明的枢机，又是三阳病传入三阴的枢机，属于过渡位置，故气的升降出入容易失常。二是少阳亦表亦里，内外无处不及，符合气的“升降出入，无器不有”之特点。三是少阳之气喜疏泄条达。四是少阳病多有兼夹证。

小柴胡汤内可调气机升降，外可和气机出入，能使全身气血和顺。显然，这是调畅少阳枢机的一首高效方。我在治疗少阳病时，首选小柴胡汤。

三

少阳经主胆与三焦，三焦主决渎而通调水道，为水火气机运行的道路。肝胆互为表里，胆附于肝，胆腑内藏精汁而肝主疏泄。胆腑清利则肝气条达，气机升降平衡，脾胃自无贼邪之患。

少阳枢机不利，气机郁滞，则出现少阳病症。临床所见，不少疾病存在着枢机不利的病机。而小柴胡汤以“和”为功，最能调畅少阳枢纽不利诸证。

和解少阳即是调畅枢机的体现。小柴胡汤中，柴胡配伍黄芩，一升清阳，一降浊阴，疏透和解与清解而降。这是调畅枢机的核心药对。

在此基础上，根据临床出现的不同病证，小柴胡汤亦需要加减化裁，从而达到兼顾各个病机，治疗各类病症的目的。

比如，小柴胡汤可配伍大黄、桂枝、芒硝、龙骨、牡蛎等等，从而取得疏散热邪，提升阳气，条畅气机，调和气血等功效。

具体说来，小柴胡汤治疗少阳本证，直接调畅少阳枢机；

大柴胡汤和柴胡加芒硝汤治疗少阳病兼阳明腑实，可和而下之；

柴胡桂枝汤治疗少阳病兼表证，可以和而汗之；

柴胡桂枝干姜汤治疗少阳兼水饮内结，可和而温之；

柴胡加龙骨牡蛎汤治疗伤寒误下，邪气弥漫少阳，可和而安神。

四

从临床来看，小柴胡汤以及其加减方可用于治疗多种外感以及内伤杂病。这些疾病普遍出现了表里失和，营卫不谐，脾胃不和，肝胆不利，肺气失宣，胸阳不畅，阴阳失衡，气血不调等诸多病机。

有学者统计，小柴胡汤主要用于治疗各种发热性疾病、肝胆疾病及其他消化道疾病、心血管疾病、肾病、呼吸系统疾病、神经系统疾病及妇、儿、男、五官科疾病及治疗艾滋病、肿瘤。

我在临床治疗少阳病时，不但重视应用小柴胡汤，亦会应用多个柴胡剂，包括大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡桂枝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、四逆散、柴胡疏肝散等等。

由此可见，小柴胡汤及诸多柴胡剂之所以能治疗杂病，其关键在于枢转少阳枢机，从而达到宣畅三焦，运转气机的目的。全身气机和畅，自然百病不生。由此说，以少阳病立论来治疗杂病，选方非柴胡剂（小柴胡汤为代表方）莫属。

我的思考是，如果能精研并且擅长应用这些柴胡剂，可以在临床上取得满意的疗效。因此，我不断撰写一些与柴胡相关的文章，希望每一位临床中医人都能成为治病高手。

五

以下对于我临床常用的柴胡加龙骨牡蛎汤、大柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤做一简单分析。

其一，柴胡加龙骨牡蛎汤

此方原治伤寒误下伤正，邪陷少阳，少阳枢机不利，表里三焦之气不和之证。此方原文有“一身尽重，不可转侧”的话，为三阳经气不利的突出表现，其核心在于少阳枢机不利，通过本方以达疏利气机，精神内守的目的。

柴胡加龙骨牡蛎汤有条畅气机，和解少阳，安神定志之功，主治由少阳邪气弥漫三焦内外，而气机不畅、水道不通所致的病症。症见胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧等。

进一步说，全方既可疏通少阳胆经气机，又调畅少阳三焦水道。柴胡加龙骨牡蛎汤主要用于精神、神经系统疾病，如精神分裂症、抑郁症躁狂型、癫痫、小儿惊悸夜啼证、更年期综合征、神经衰弱、神经官能症、抑郁症、焦虑症、发热等病症的治疗。

我临床亦常用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗癌症。我从临床观察到，癌症患者往往伴有不同程度的情志抑郁，表现出情绪低落、焦虑、敏感、恐惧、绝望、情绪急躁易怒等情志改变。放化疗等导致的不良反应，也降低了患者的生活质量。而此方可以安和情绪。

有学者设计了柴胡龙牡汤治疗恶性肿瘤忧郁随机平行对照研究，结果提示柴胡加龙骨牡蛎汤加减方可以改善肿瘤患者抑郁心理状态，提高生活质量。

其二，大柴胡汤

大柴胡汤既能和解少阳，又能内泻热结，主治少阳阳明合病，主要症见寒热往来，胸胁苦满，腹部疼痛，干呕，大便干结，口苦、咽干、目眩。

《伤寒论》136条：“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。”本方的典型适应证，在《金匮要略》中有：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”。

我的思考是，大柴胡汤的核心药味除柴胡与黄芩外，即是大黄。大黄有“将军”之美誉，《本经》言大黄：“气味苦、寒，无毒。主下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，涤荡肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”

方中柴胡主升，主入少阳，为和解少阳之主药；大黄主降，主入阳明，为阳明腑实证之主药。柴胡和大黄均可推陈致新，两者合用，一升一降，调理气机，可用治少阳阳明合病之证。

临床上大柴胡汤常用于少阳、阳明并病属实热征象者，如急性胆囊炎、胆石症、黄疸及胰腺炎等肝胆系疾病。

其三，柴胡桂枝汤

柴胡桂枝汤主要用于解决甲木不降、乙木不升之法。其临床常见主证既有小柴胡汤主证，同时伴有桂枝汤的主证。其舌脉从临床来看：舌多尖红，苔白腻。脉象可见：右寸浮大或大，关尺弦细，左尺紧，左关大或弦大。

本方以小柴胡汤疏解少阳半表半里之邪以利枢机，以桂枝汤疏解太阳在表之邪以和营卫，同时补益气血，气和血畅而诸症自愈。

从临床症状看，此方桂枝汤证多有鼻流清涕，恶风、或恶寒，汗出，身痛、头痛表现较明显。

我临床亦常用此方治疗多种痹症。我的体会是，若痹症以寒象为主，表现为关节怕风怕凉，受寒则疼痛加重，兼见阳气不足，即可以柴胡桂枝汤为主方施治；若病人为以热象为主，表现为关节红肿热痛，不畏凉风，体质阳热偏盛者，则当以小柴胡汤为主方加减。

其四，柴胡桂枝干姜汤

此方为治疗少阳、太阴同病之方。其临床常见症为：口苦、呕恶，右胸满结、疼痛，口渴，心烦，但头汗出，小便不利等症。

其舌脉从临床来看：舌尖红或不红，苔白或白厚腻；脉象：右寸浮大或大，右关尺沉紧或紧，左尺紧。

此方诸药味中，有升有降。比如，柴胡与桂枝升发肝木，黄芩和天花粉则清降肺金；干姜升发脾阳，炙甘草则和降胃阴；桂枝升膀胱之阳，牡蛎则降膀胱之。细而论之，柴胡桂枝干姜汤中诸药味升降相因，如环无端，有推陈致新之功，一推百动，妙义无穷。

柴胡桂枝干姜汤既可和解少阳，又可化气生津，专治少阳病兼气化失常，用于治疗邪犯少阳，三焦不利，津伤饮停的寒热错杂证及疟证偏于寒者。症见胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦。

有学者用胡桂枝干姜汤治胃肠型感冒属太阴兼表证或太阴太阳并病；

有学者用柴胡桂枝干姜汤治疗肝热脾寒的病毒性肝炎，临床表现为纳差、腹胀、便溏等脾胃虚寒证候，又有肝胆余热未清伴有寒热错杂之证的肝脾疾患。

关于这几首临床常用的柴胡剂的鉴别，大体可这样去理解：

小柴胡汤的作用方向是从收敛相火，使归纳于肾中。有时为了引火归宅，可酌加菟丝子、枸杞子、制附片等。

当出现神志问题的时候，往往是虚火上扰心神，则可用柴胡汤加上龙骨、牡蛎等收敛神气。

柴胡桂枝汤的作用有两个方面，一边是收敛相火，另一边又升发阳气。从整体来看其作用，还是偏于解表。

柴胡桂枝干姜汤与柴胡桂枝汤不同，其主要是收降相火为主，且其作用偏于里。故有小柴胡汤证时，偏表者用柴胡桂枝汤，偏里者有柴胡桂枝干姜汤。

大柴胡汤的作用方向亦是下方，且较柴胡桂枝干姜汤更加向里。但其所治的是里实证，而柴胡桂枝干姜汤所治的是里虚证。

当使用柴胡类方时，亦可考虑合用理中汤。大体说来，若右关脉有紧象则可合用理中汤，若右关脉现弦象，则不用理中汤。

我临床非常重视脾胃，在治疗多种杂病，特别是一些慢性疾病时，我的体会是，若有柴胡证，兼见右关脉软者，亦可全四君子汤，以加强健脾助运化之功。

六

当代不少经方名家都擅长应用柴胡剂，最有代表性的如刘渡舟和陈瑞春两位名家，有系列的柴胡类方发挥与创新，以下抄录二家常用的柴胡剂加减方，既以示临床应用柴胡剂的规矩，亦方便我在临床治病时可以借其方而灵活应用。

其一，和法兼汗法

柴胡加防葛汤：即加防风、葛根类，疏气祛风，舒经解肌之效，治寒风外犯三阳经脉，寒热鼻塞头痛连额者。

其二，和解兼清法

柴胡石膏汤，加生石膏、连翘、枳壳、桔梗，可清透气分之热，主治外感热盛，少阳兼阳明者，本方退热其效如神，有中药“阿司匹林”之称；

柴胡茵陈蒿汤：去人参、甘草、大枣，合茵陈蒿汤。疏利肝胆兼清脾胃湿热，主治脾胃湿热蕴郁肝胆而发急性黄疸肝炎（阳明兼少阳）者，确有立杆见影之效；

柴胡三仁汤：合三仁汤，有疏气化湿透热之效，主治感寒动温，湿中郁热，少阳太阴合病者；

柴胡解毒汤：加茵陈、土茯苓、凤尾草、草河车，疏肝利胆，清解湿热毒，治肝胆湿热蕴郁，日久成毒（少阳兼厥阴）者；

柴胡菖郁汤：加菖蒲郁金类，疏气化湿，消痰清热，治少阳兼厥阴心包，痰湿郁热，蒙扰清窍，头晕失眠者；

柴胡黛蛤散，合黛蛤散，可疏肝利胆，清火护肺，标本兼顾，治肝胆郁火，上刑肺金而咳痰带血（厥阴兼太阴）。

其三，和解兼消法

柴胡三金散：合三金汤，有疏利胆气，化浊消石之效，治少阳胆腑，湿热渐积，沉结为石者；

柴胡消瘰汤：加贝母、僵蚕、猫爪草之类，有利气清热，消痰散结之效，主治少阳三焦气滞，痰火交结于膜腠之间的淋巴结节者；

柴胡鳖甲汤：去大枣，加鳖甲、牡蛎、牡丹皮、赤芍。可疏气活血，软坚消痞，主治少阳不和兼（厥阴）气血瘀滞所致胁下痞硬、肝脾肿大等症；④柴胡三甲散：合三甲散，具有舒气活血，软坚消癥之功，主治肝脾气滞血瘀，瘀滞脉络（厥阴兼太阴）者，肝脾肿大，两胁痞坚等证，久服而方有效。本方也是刘渡舟柴胡鳖甲汤之前身，临床多用于治疗肝硬化。

其四，和解兼补法

柴胡加龙牡合酸枣仁汤：加龙骨牡蛎，合酸枣仁汤，有疏舒气解郁，养血安神之效，主治少阳厥阴心包，血虚郁热失眠者。

其五，和解兼通法

柴胡四逆散：合四逆散，疏肝利胆，调和脾胃之效，治肝胆脾胃不和（太阴兼厥阴）诸疾；

柴胡利肝汤：加川楝、郁金类，有理气解郁，疏肝利胆之效，治肝胆慢疾，气郁胁痛（厥阴兼太阴）者；

柴胡前桔汤：加前胡、桔梗、苏叶类，有疏气祛风，宣上利肺之效，治寒风上犯少阳太阴手经，恶风咳嗽而宣肺不效者；

柴胡温胆汤：去人参，合温胆汤，有疏气转枢，消痰清热之效，治少阳阳明，痰热气阻，胆胃不适者；

柴胡泻心汤：合半夏泻心汤，有开结除痞，和解上下之效，治少阳兼太阴，寒热夹杂，中焦不利，脘胀腹泻、心烦失眠者；

柴胡越鞠丸：合越鞠丸，有疏肝和胃，解郁开结之功，纵横捭开，畅行三焦，无往不利，临床用于治疗内伤郁证、胃病，气滞郁结（厥阴兼阳明）者，疗效惊人；

柴胡四磨饮：合四磨饮子，能下降逆气，有又顺气扶正，主治正气素虚，而又肝气横逆，上犯肺胃而见气逆喘息，胸膈不舒，烦闷不食等证；

柴胡启膈散：合启膈散，有舒气利膈，主治气郁血滞，交阻胸膈，而胸痛连胁之病，饮食堵塞，噎嗝难下，如梗如阻，憋闷难堪。