失眠焦虑医案

女性，41岁
2024年7月17日初诊。
主诉：失眠，多梦，心烦，经期头痛等，持续有1年余。
问诊：恶寒，关节怕风，腹部恶风明显，汗出正常，有口苦，右侧胁肋部疼痛（偶有发作），大便正常，心烦，胸闷，易发怒，失眠多梦，易醒，自觉胆小，胃胀，偶有反酸，吃饭时头部出汗较多，不敢吃冷东西，月经经常提前，月经量不多，四肢略冷，肚脐左侧压痛，舌淡红，苔白略腻，舌有齿痕，脉有力。
病：三阳合病
脉：脉有力
证：恶风，失眠、多梦，口苦，心烦易怒。
治：柴龙牡合温胆汤合桂枝茯苓丸合茵陈蒿汤，5剂。
处方：柴胡24，桂枝9，黄芩9，龙骨30，茯苓9，牡蛎30，赭石30，大黄2，姜半夏9，生姜9，大枣3粒，西洋参6，陈皮9，枳实6，竹茹9，桃仁9，白芍9，牡丹皮9，茵陈15，栀子9。

2024年7月25日，复诊。
反馈：失眠改善不明显，辗转反侧难以入睡，仍有多梦，胸闷稍有改善。
治疗：原方加百合18，生地黄9、淡豆豉9，配合血府逐瘀口服液。3剂

2024年8月1日，复诊。
反馈：睡眠稍有改善，仍有心烦，舌苔齿痕明显。
治疗：上方加玉屏风（黄芪15，白术9，防风9），继续服用。5剂

2024年8月7日，复诊。
反馈：睡眠如前，近两日出现腹胀。腹诊：左右下腹压痛
治疗：柴龙牡合温胆汤合大黄牡丹汤合桃核承气汤加厚朴枳实。配合血府逐瘀口服液口服。3剂。
处方：柴胡24，桂枝9，黄芩9，龙骨15，茯苓9，牡蛎15，赭石15，党参9，大黄4，姜半夏9，生姜9，大枣3粒，陈皮9，枳实9，竹茹9，牡丹皮9，芒硝6（冲服），桃仁9，冬瓜子12，厚朴9。

2024年8月11日，复诊。
反馈：腹胀缓解，大便略干，自觉睡眠改善一些，但醒后会有头晕头痛症状。
治疗：上方加酸枣仁汤（酸枣仁用首乌藤代替：首乌藤24，川芎9，知母9）。3剂。

2024年8月19日，复诊。
反馈：腹痛消失，腹诊提示肚脐右侧压痛，睡眠如前，自觉委屈，仍有胆小表现。
治疗：柴龙牡合温胆汤合栀子淡豆豉汤合当归芍药散合甘麦大枣汤。5剂
处方：柴胡18，桂枝6，黄芩6，龙骨15，茯苓6，牡蛎15，赭石6，党参6，大黄2，姜半夏9，生姜9，大枣6粒，栀子9，淡豆豉9，陈皮9，枳实6，竹茹6，白芍6，当归6，川芎9，泽泻6，白术9，淮小麦100。

2024年8月25日，复诊。
反馈：睡眠明显改善，无其他不适。
治疗：继续原方，5剂。

2024年9月2日，复诊。
反馈：睡眠较好，偶有心慌表现，无其他不适。
治疗：调整桂枝剂量到20，甘草剂量到10，其他不变，5剂。

2024年9月16日，复诊。
反馈：患者自述症状好转七成，自觉较前好转很多，睡眠明显安稳，无心慌症状。
治疗：效不更方，继续守方用药。
总结：患者症状较多，需要慢慢甄别有效症状。以三阳合病入手，逐渐完善细节，直到甘麦大枣汤入药，终于步入正轨。这一套的诊疗思路和用药，完全依靠张庆军老师的病脉证治体系，才能收获良效。

学生：任佰亮
电话/微信：13199364171
出诊：
周一周三周四周日，广东省惠州市惠阳区荟康堂中医诊所（淡水店）
周二周六，广东省惠州市惠阳区新圩镇荟康堂中医诊所（新圩店）