肥胖与心肾代谢综合征的关系
第三届中国肥胖大会(COC 2024)上，北京大学人民医院内分泌科主任纪立农教授就“肥胖与心肾代谢综合征”进行了深度解析。糖尿病、心血管疾病和慢性肾脏病作为常见的慢性疾病相互促进且常合并存在。
2023年10月美国心脏协会(AHA)发布主席建议，提出心血管-肾脏-代谢综合征(CKM)新概念，引发了医学界对心血管、肾脏、代谢性疾病共管、共治的广泛关注。肥胖作为关键的驱动因素，在心血管-肾脏-代谢综合征的防治中扮演着举足轻重的角色。
1.糖尿病、心血管疾病和慢性肾脏病相互促进
糖尿病、心血管疾病(CVD)和慢性肾脏病(CKD)是全球三大慢性疾病。第十版国际糖尿病联盟数据显示，2021年全球20~79岁糖尿病患者人数约为5亿。2018年全球疾病负担(GBD)研究显示，2017年全球心力衰竭(HF)患者达6400万。2020年GBD研究数据显示，CKD患者数约为7亿。
纪立农教授指出，2型糖尿病(T2DM)、CVD和CKD之间存在复杂且双向的相互作用。三种疾病的发病密切相关，一种疾病的存在可增加另一种疾病的发病风险，因此三者往往共存。
既往研究证实，T2DM和CKD可导致更差的心血管结局，同时患有T2DM和CKD的患者心血管结局进一步恶化。
2020年一项大型多国研究显示，T2DM患者中HF(心力衰竭)和CKD是最常见的首发疾病，与患者死亡风险密切相关，同时合并二者时风险最高。
因此，上述三种疾病不应被作为单独的疾病，应视为一种关联密切的综合征。
2.肥胖与代谢性疾病、CVD和CKD密切相关
肥胖与代谢性疾病：肥胖人群体内存在慢性低度炎症状态，增加多种代谢性疾病的风险。
肥胖与CVD：肥胖已被认定为HF的重要危险因素，在女性人群中影响更为显著。研究表明BMI每增加1kg/m²，男性HF风险增加5%，而女性HF风险增加达7%。与正常体重者相比，超重和1级肥胖症患者HFpEF(射血分数保留型心力衰竭)风险分别升高38%和56%。
肥胖与CKD：在中国，约10%的超重/肥胖人群合并慢性肾病；美国约44%的CKD患者同时患有肥胖症，24%~33%的肾脏疾病与肥胖相关。
美国一项研究指出，糖尿病、痴呆、CVD和CKD是美国等高收入国家造成死亡的主要原因，且正在成为低收入和中等国家人群的主要死因。肥胖、低身高、高血压、高血糖和肾功能受损等是上述疾病中确定的危险因素。美国的人口中，心脏代谢和肾脏特征正由高血压和高胆固醇转向肾功能不佳、高血糖和严重肥胖。
3.肥胖与心血管-肾脏-代谢综合征
糖尿病、CVD和CKD存在共同的病理生理机制，肥胖是以上疾病的共同风险因素。2023年美国心脏协会在《Circulation》杂志上发表了心血管-肾脏-代谢综合征(CKM)的主席建议，将CKM定义为一种健康紊乱，是由肥胖、糖尿病、CKD和CVD之间病理生理相互作用导致的全身性疾病。肥胖是CKM的重要驱动因素，通过胰岛素抵抗和过度激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)、导致内皮细胞功能障碍、引发全身性炎症和氧化应激等机制，促进代谢性疾病、CVD和CKD间的相互作用，形成CKM恶性循环。
根据有无代谢异常、是否合并代谢风险因素及CKD和/或CVD，将CKM分为5期。
0期：无CKM危险因素。
1期：存在过度或已引起功能异常的肥胖。
2期：发生代谢性疾病或中高风险CKD。
3期：达到亚临床CVD或极高风险CKD。
4期：出现临床CVD。
CKM不同分期的管理策略存在差异。1~3期管理目标为预防CVD，管理策略包括减重、降压、调脂、降糖以及亚临床CVD和CKD的管理；4期管理目标为提供CVD的优质诊疗。
纪立农教授指出，CKM的药物研发应重视针对多重病理生理机制的综合干预。新型降糖药物如钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂(SGLT2i)、胰高血糖素样肽1受体激动剂(GLP-1 RA)、非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂(MRA)等药物有望成为CKM的标准治疗方案，改善患者的整体健康状况。
总结
将CKM作为一种全身性疾病概念的提出体现了心、肾、代谢疾病间错综复杂的相互关系，打破了CVD、CKD和代谢性疾病三种疾病孤立管理的现状。肥胖作为CKM的重要推手，深入探讨并充分重视肥胖管理在CKM防治中的作用对改善预后、减轻医疗负担意义重大。