经方医案之柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散治疗痤疮

痤疮，中医学称之为“粉刺”，俗称“青春痘”，是皮肤科临床中的常见病，依据皮疹的严重程度可分为寻常型和囊肿性、结节性和聚合性痤疮，依据年龄阶段又分青春期痤疮和青春期后痤疮。痤疮临床表现较为单一，常有粉刺、炎性丘疹、囊肿、结节等症状，中医认为痤疮主要是由于先天素体肾之阴阳平衡失调、肾阴不足、相火天癸过旺，加之后天饮食生活失调、肺胃火热上蒸头面，血热淤滞而成。中医治疗上应遵从辨证论治的原则，抓住病机的基本特点，分清疾病的寒、热、虚、实，局部辨证与整体辨证相结合。根据临床经验，应用中医辨证论治治疗，同时参考患者的年龄、症状、发病部位等，效果显著，现分享我一医案：

张某，女，28岁，会计，2021年2月13日初诊。两颐满步高出皮肤色红轻度痒感的丘疹与小结节，触之碍手。自诉2019年春面部起丘疹，色红，高出皮肤，痒甚，挤压搔抓，用力搓擦，丘疹非但不消，反而质变硬，颗粒由小变大，形成结节，有的融合成片。外涂药膏，内服维生素等药，一时减轻，三五日后丘疹复起而质地变硬，结节增大。视其形体中等，肤色偏白，自感上半身燥热，下半身怕冷，睡眠较差，疲倦，口稍干，大便稀，四逆，纳可。舌质淡红，舌体胖大，舌苔白，脉弦细。

四诊合参，面部起丘疹、脓疱，上半身燥热，口干，属上热；下半身怕冷，疲倦，大便稀，属下寒。综合分析，考虑上热下寒，少阳、太阴合病之证，故予柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加味：

处方：柴胡12g，黄苓6g，半夏12g，桂枝12g，干姜12g，牡蛎30g，先煎，龙骨30g，先煎，生甘草6g，当归15g，赤芍10g，川芎10g，焦白术15g，茯苓15g，泽泻20g，蜂房10g，昆布30g，丹参20g ，后下。7帖，水煎服，一日三次。

2月20日二诊，痤疮小结节己变软，丘疹缩小，满面红肿己变浅消散。上方加三棱、莪术。再服7帖。

2月28日三诊，疹己消退，痤疮之疤痕变淡，仍以上方加白蒺藜15g，继服一周而愈。

体会：顽固性痤疮是一种常见的毛囊、皮脂腺慢性炎症，好发于面部、上胸和背部等处，属医“痤”、“疮疖”、“面疱”等范畴。临床表现主要为：局部皮肤红肿、有脓头、炎性丘疹及大小不等的硬结状或囊肿样皮损，多个皮肤毛囊可同时受累，硬结囊肿多呈暗红色或紫红色，病情缓解时其囊肿变小而不消失，病变在原位反复发作，迁延难愈。此病多首发于青春期，约有80%青少年会出现痤疮。近年来随着生活节奏的加快和饮食习惯的改变，新发或者继发顽固性痤疮的人数逐年增多。痤疮之病古既有之—，“汗出见湿，乃生痤……劳汗当风，寒薄为皲，郁乃痤。”《素问·生气通天论》历代医家多认为，痤疮的病因病机是：素体阳盛或阴虚，加之外邪侵袭或者过食肥甘厚腻辛辣之品，肺胃热积，循经上炎，壅于胸面。本案上热下寒证候较典型，四诊合参，考虑少阳、太阴合病之柴胡桂枝干姜汤方证。合用当归芍药散养血健脾利水，加三棱、莪术气血双施，活血化瘀、行气止痛、化积消块力彰。露蜂房得风露日久，善能走表祛风，杀虫止痒，昆布软坚散结，消痰，利水，丹参含丹参酮有抗菌作用，可以对致病菌产生强大的抑制作用，方证合一，其效甚效。

余辨治痤疮心法：不论何种皮肤病、何种皮损，凡见太阴里虚寒证又见上热表现者，可考虑柴胡桂枝干姜汤。年轻女性面部痤疮、脂溢性皮炎患者，使用本方证机会较多，常合用当归芍药散。