从医案学习黄芩汤

一

黄芩汤是仲景的一首经方。其方只有四味药，我的常用剂量为：黄芩15克，白芍10克，炙甘草10克，大枣20克（切开），水煎服，日一剂。

仲景用黄芩汤所治疗的主要是两个症状，即呕吐和下利。今时有学者研究发现，此方的典型临床应用指征包括：出血、腹痛腹泻、肌肉关节痛、烦热、腹皮热、脉数。

其一，出血，可见便血、尿血、咳血、衄血、牙龈出血。女性患者月经量一般偏大或见月经淋漓不净、经间期出血、崩漏等。

其二，腹痛腹泻，主要表现为大便次数多，偏稀溏，臭秽，或夹有粘液、脓血，伴腹痛。便后肛门灼热疼痛，有肛门下坠感，或有痔疮等。女性经期腹痛严重。

其三，肌肉关节痛，表现为患者可有晨僵，或四肢、腰胯部、颈肩部酸胀痛，下肢抽筋。

其四，烦热方面，患者有胸闷不安、躁动、焦虑、睡眠障碍乃至精神障碍，同时具有身体的热感，或汗出、或心悸、或胸闷呼吸不畅感、或小便灼热感、或口干苦、或舌红脉滑数等。

其五，腹皮热，指患者脐温高，扪之灼手。

其六，脉象以滑数脉为主。

二

我的老师黄煌教授非常重视体质，认为黄芩汤适用人群，形体中等或偏瘦者居多，其人多肤白唇红，舌红，眼睑红。体质盛者面红，体弱者见面黄。肤白者多，故面斑明显。

虽主诉疲倦、怕冷，但其人性情多急躁，多梦、睡眠不佳，平日常有口腔溃疡、牙龈出血、咽红痛、大便溏粘、肛周不适，再查其脐温偏高，实属郁热在内。

女性月经症状较多，包括痛经、月经夹血块、月经量不正常。除了经前乳胀外，黄芩汤经前症状还见腹胀、腰酸、肛门坠胀等。

黄芩汤在妇科疾病中多有应用，其妇科疾病的病理基础为宫热。因内有郁热，患者多脉滑、口干。

黄芩汤证还多见下肢抽筋，腹诊有少腹压痛（或左少腹或右少腹或两少腹）芍药甘草汤证治“脚挛急”，黄芩汤证也可见挛急疼痛。

从黄芩汤原方四肢症状来看，黄芩汤证下肢症状较多，可见掣痛、酸、麻，关节疼痛等。黄芩汤证还可见腰部、肩颈部、髋关节等酸胀疼痛，以及手指关节晨僵现象，这些可称为热痹。黄芩清热，芍药甘草解挛急，因此黄芩汤在风湿免疫类疾病也可使用。

另外，黄芩汤主治下利，在消化系统疾病有一定的应用。黄芩汤证多见大便稀溏、粘臭。

从躯体症状统计来看，肛门由于常处于郁热充血状态，患者多有肛门不适，如痔疮、肛门坠胀、痒痛等。

《本经疏证》载黄芩、芍药相配伍可清血分热结。黄芩汤善清血热，通过清血热，对粘膜组织炎症有较好地修复作用。口腔、咽喉、皮肤、子宫、肛肠等粘膜丰富区域发生的溃破，均属于黄芩汤的应用范围。所以黄芩汤可应用口舌粘膜溃破病变如口腔溃疡，皮肤粘膜炎症如湿疹、痤疮等，妇科炎症如阴道炎、盆腔炎等，胃肠道粘膜炎症如溃疡性结肠炎等。

黄芩汤病人所见眼睑红、舌红、口唇红、咽红等，即是外在的粘膜充血的可见症状。因此推测黄芩汤可作用于人体的粘膜免疫系统。

黄煌教授将黄芩汤的临床适应症从“泄泻”扩展到了妇科（痛经、崩漏），内科（肝硬化腹水、热痹、口腔溃疡、多囊肾、癌症的化疗术后调理）等疾病的治疗。

三

有学者认为，黄芩汤“扶阴制阳以退热”，可运用于炎症性疾病、神经感知异常症状、过度的精神因素刺激者、出血性疾病等阳热亢盛，或有伤阴血倾向的疾病。同时，妇人阳热盛实所致的月经病、乳房病、妊娠病、带下病以及妇科杂病也是黄芩汤的适应症。

也有学者指出：少阳火热上冲可为咳、呕吐、呃逆、寐不安，下迫可为利、腹痛等，认为黄芩汤的临床适应症是少阳火热、气机不利所致之诸症。

我的思考是，黄芩汤应该与小柴胡汤一样，都是少阳病的主方，且各自应用于不同的少阳病类型。

典型的少阳病证可分为两大类：一类是小柴胡汤证，其病机为少阳枢机不利，邪结胸胁，多与三焦相关，三焦为病，影响气之升降、布散，使气机不利，临床表现为“往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕”。

另一类黄芩汤证，其病机为胆火上炎，少阳火郁。因少阳属火，故病则易生火热证。胆主升，故少阳受病，热邪易上扰孔窍，临床当会出现“口苦，咽干，目眩”等少阳病症状。进一步说，胆火上炎、里热为甚的少阳病证，不适合于小柴胡汤，但适合于黄芩汤。

小柴胡汤中有人参、生姜、大枣、甘草，皆有养脾胃补虚之功，故可把小柴胡汤证理解为虚化的少阳病。而黄芩汤中补虚药味只有甘草和大枣，可理解为实化的少阳病。

由此推之，若邪热内结、少阳胆热、肝胆相火、火郁胆胃胸脘等证，不管其属于何种疾病，都可理解为少阳实化证，且都可首选黄芩汤。

黄芩汤的君药为黄芩，且剂量最大。清代大医汪昂在分析《伤寒论》中黄芩的运用之后总结道：“用黄芩以治手足少阳相火，黄芩亦少阳药也。”显然，黄芩汤当是少阳病主方之一。

四

以下学习两则医案：

其一，《古方药囊》荒木性次医案：

28岁妇女，忽然恶寒发热，头痛，下利腹痛，渴而欲饮，下腹胀略重，下利次数频频增加。与桂枝加芍药汤无效，下利愈甚，里急后重。与黄芩汤，立刻痊愈。

其二，《解读张仲景医学经方六经类方证》姬元璋医案：

刘某，男，28岁，农民，1984年8月12日初诊。冒暑田间劳作，热极冷饮，突然恶寒发热，体温38．5度，口苦咽干，腹泻腹痛，脉弦洪而数。治予黄芩汤：黄芩20克，白芍30克，甘草12克，大枣12枚。结果：１剂而热退泻止。发热腹泻，或痢疾而腹挛痛者，即可用本方，不必限于太阳与少阳合病。若痢疾见里急后重，或便脓血，宜更加大黄。

从以上两案可见，病人皆有发热。二案的发热，皆与少阳经热郁相关。

案一用桂枝加芍药汤无效，说明邪不在太阳，而在少阳，虽然有恶寒，但当以发热为主。

案二除发热，兼见口苦、咽干，脉弦，这是典型的少阳病。且其热势甚大，属于少阳郁火证。

以上两案都有腹泻腹痛，之所以如此，源于邪热郁于少阳，下攻肠胃所致。既然是少阳邪热偏重，正确的治法是急清少阳之热，标准方即是黄芩汤。

仲景以“太阳与少阳合病”来注黄芩汤证，可能就是在临床上观察到了恶寒发热、头痛与口苦咽干、下利、里急后重并见的情况。有学者认为：临床上在内热较重的情况下，也可以出现恶寒。黄芩汤的恶寒发热，也可以理解为湿热邪气郁结于内，正邪交征于里，肌表失于温煦，而见恶寒发热。湿热上蒸，头目不利，经络不通，也可以出现头痛。所以恶寒发热、头痛也可以理解为湿热内盛症状的引申症状。

我的思考是，即使不见恶寒，亦照样应用黄芩汤。这里不必拘泥是否有恶寒，或是否有太阳病。总之，有没有太阳病并不是黄芩汤的必然症状。若兼有恶寒，则当加解表药味，如麻黄、桂枝、葛根等，单独应用黄芩汤恐解表力太弱。

需要注意的是，黄芩汤证的发热，多表现为体温升高而不恶寒，或体温正常而自觉有灼烧感，并且此种发热往往会伴有精神上的烦躁感。

而且从部位来看，黄芩汤的发热既可以是全身性的，也可以是以胸腹部为主的。

五

下面再举《刘绍武三部六病传讲录》中刘绍武先生的一则医案。

张某，女，36岁，山西大同人。患者是盲人，1972年5月求医。自诉胸中满闷，烦躁，时有阵阵发热，全身烧灼难忍，咽痛口苦，小便黄赤，平素食冷则肚胀、腹泻，食热则头昏、失眠。曾先后在几个医院诊治，经检查均未发现异常变化。此次来诊，检查舌质红绛，苔薄微黄，脉滑而数。诊为少阳病，处以黄芩汤。黄芩30克，柴胡15克，白芍15克，甘草10克，大枣10枚。患者回旅馆后，他人告知其方中仅有五味药，患者弃方不用.巧遇一大夫，劝其可试，勉强取药煎服。一剂症状大减，再剂胸烦消失，又服四剂，诸症尽退，数日后，患者欢欣面告而别。

刘绍武医案以黄芩汤加柴胡治疗阵阵发热，全身灼烧感，而检查未见异常。此种不明原因的发热，其因素是多方面的。从中医来分析，显然，这属于少阳病实证，源于邪热郁于少阳经，导致少阳经气血不和，表现为既有发热，亦有烦躁、口苦等典型的少阳病症状。

此方用黄芩汤加柴胡。柴胡条畅枢机，与黄芩汤并用，有利于清解郁热。

我的思考是，若用于解热，柴胡往往可以重用至30-40克，则其解热之功更显。此案中柴胡与黄芩相合，且重用黄芩，明显是以清解少阳郁热为主。此与小柴胡汤的柴胡黄芩配伍不同，小柴胡汤中柴胡重用，而此案则黄芩重用。其中有细微差别，在于少阳病有虚证与实证之不同。

需要注意的是，以上三案都有腹痛腹泻的症状。黄芩汤之所以能治疗腹痛腹泻，当与清解少阳经郁火相关。郁火下攻而导致腹痛腹泻，用黄芩汤既可清解郁火以治本，其方中又内含芍药甘草汤而有缓急止痛之功，可止痛止泻以治标。

当然，腹痛腹泻并非黄芩汤证的必需症状，即使病人没有出现腹痛腹泻，只要符合少阳病火热内滞的病机，即可首选黄芩汤。

六

再举黄煌教授的两则医案为例。

案一，治疗骨癌术后腰部疼痛。

王某，女，29岁，2017年4月5日初诊。2011年骨癌（骶骨部）手术史，2015年复发再行手术后植入支架。现骶骨局部钝痛伴有腰痛。腰痛甚，夜间常痛醒。右下肢麻木跛行，右腿易抽筋。大便干，１次／日，肛门疼痛，有痔疮。时牙龈出血，月经周期不调，末次月经2017年2月6日，经期7天，经期腹坠胀。盗汗，口干，纳可，入睡困难，多梦，舌胖边有齿痕，脉搏68次／min。处方黄芩汤（黄芩15g，白芍30g，炙甘草5g，红枣30g），７剂。

2017年4月19日复诊，诉肛门疼痛消失，腰部疼痛减轻，服药期间便溏，月经未至，白带正常，入睡困难，舌胖边有齿痕。

此案之所以取效满意，源于方与证相应。分析案中诸症状，肛门疼痛、牙龈出血、口干、右下肢麻木易抽筋、大便干、盗汗、入睡困难，这些都是少阳经内有郁热的表现。黄芩汤既可清解郁热，又有止痛、解挛急之功。

且此案白芍用量独重，显然目的在于两点，一是缓急止痛，二是通便。

此案舌胖边有齿痕，亦显示为阳虚。药后齿痕未减，说明阳虚病机仍在。我的思考是，当疼痛缓解之后，当考虑温阳通络，或可用阳和汤合当归补血汤，既可治疗一切阴寒证，兼可补虚，通络，养血。

案二，治疗带状疱疹。

仇某，女，71岁。2016年10月26日就诊。诉近1周发带状疾疹，近几次咳见血（检查无异常，诊断咽喉炎），晨起恶心，刷牙时有血痰，身体触碰易瘀斑，担心自己的病情（因家族肝病史），大便可，舌暗红。处方：黄芩10g，白芍30g，生甘草10g，红枣20g，15剂。2016年11月9日复诊，诉带状疱疹已愈。

此案患者体瘦肤黄白，唇舌红。有出血倾向。带状疱疹发作，疼痛难耐。以上这些症状和体征都是少阳经郁火。黄煌教授根据患者体质特征及临床症状处以黄芩汤原方，既清热止血，又缓急止痛。药后带状疱疹已愈，患者无痛苦貌。

从此案我学到：其一，只要合乎少阳郁火病机，不必拘泥于是何种疾病，都可首选黄芩汤。此案用黄芩汤治疗带状疱疹，即是黄芩汤的活用；其二，当疼痛为主要症状时，可考虑重用白芍，与甘草相合，以加强缓急止痛之功；其三，尽量用原方，不加减疗效一样高。

关于黄芩汤的临床应用，黄煌教授喜用原方。即使是用到加减方时，加减药味也极少。有学者统计黄煌教授的一些应用黄芩汤的医案发现，在黄芩汤的加味方中，黄柏使用频率最高。

黄芩汤加黄柏可用于妇产科疾病如子宫内膜异位症、月经淋漓不净，也可用于口腔溃疡及多囊肾的治疗。

《神农本草经》载黄柏“味苦，寒。主五脏，肠胃中结热，黄疸，肠痔。止泻利，女子漏下赤白，阴阳伤，蚀疮”。黄柏主治涉及消化系统疾病中的“肠胃中结热，黄疸，肠痔。止泻利”。妇科疾病中“女子漏下赤白，阴阳伤，蚀疮”。黄柏的主治疾病范围与黄芩汤是吻合的，黄芩汤加黄柏能起到协同增效的作用。黄柏清湿热邪气，适用于湿热郁结性病症。

另外，对于免疫系统失调或免疫低下的病症，黄煌教授常加柴胡转枢机开郁热。

黄芩汤证若兼见心烦失眠等，可加黄连。黄连有清热除烦之功。

肺热咳嗽，加桔梗。

若易饥，加桂枝、麦芽糖。

黄芩汤证兼见内有积滞，常倍芍药加大黄。

内热出血性疾病，如系统性红斑狼疮，可加生地。

黄煌教授临床亦喜将黄芩汤与小柴胡汤、四逆散等柴胡剂合用。两者配合在免疫系统疾病的治疗上很有前景。比如，治疗免疫系统疾病如类风关前期，患者多见发热反复、关节酸楚不适，黄煌教授常以黄芩汤与小柴胡汤合方使用，效果较好。

以上这些经验都值得我们学习。