方证真的有确定性吗？

近日，网上关于“特异性方证”的讨论十分热烈，起因是北中医的教授发表了一篇推文《中医教材加速中医的衰落》，其中提到：

在中医的教材中，和“整体观念”具有同等地位的是“辨证论治”，也是首先和一直强调的特点，并且认为是《伤寒论》确立了辨证论治。现在中医的“辨证论治”一统天下，“辨证论治”的无所不能，“辨证论治”的随心所欲，“辨证论治”的五花八门，都是拜教材所赐。其本质是对《伤寒论》方证体系的否定，对《伤寒论》确定性的否定，仍然是对成无己虚化《伤寒论》的延续、扩大和强化。

这段话大致有三个意思：
1.《伤寒论》确立的是方证体系；
2.方证体系与辨证论治对立；
3.方证体系具有确定性。

其实我有很多反驳的话可以写，但感觉没什么意义。因为这位北中医的教授要么已经深陷在自己的逻辑里，对他的批驳在他眼里都是被教材荼毒的表现，要么就是意识到了错误，但是绝不能承认，一旦承认，他的信众散了，权威塌了，几十年来的努力都付诸东流。

但我还是要写一些东西，不是为了唤醒这位走在偏路上的前辈，而是为了提醒更多的中医学子不要陷入方证的泥沼。

学过《中医诊断学》的都知道，症状与病机不可能一一对应。那么问题来了，我们能否通过几个症状组合，像两点确定一条直线，三点确定一个平面这样明确的，去确定一个病机，再由这个病机，直接对应一个方子呢？实际上，这就是方证的推广者们所吹嘘的确定性。而我将再次引用王和伯的医案，让大家直观的感受，为什么方证没有确定性。

“抗战胜利后，先生治堂侄王佐才一案。患者年三十余，时值霉令。患咳嗽逾月，痰多如蟹沫，状若稀饮，形体日渐消瘦，二便均少。腹中觉冷，欲啖热饮，甚至煮沸之水亦能吃，舌上因此烫伤。而时有涎沫上泛，故舌润滑不燥。”

患者的症状有咳嗽、痰稀如水、涎沫上泛、腹冷、喜热饮、二便少、舌润滑、脉细弱右寸关稍有弦象（结合后文）。综合这些症状体征，从方证的角度来说，大概率从小青龙汤、理中丸、真武汤、肾气丸这些方子里选。

“患者已在当地诊治多次，诸医多用小青龙汤，甚至附子等温热刚燥之品。”

当地的众多医生也是这么想的，效果如何？

“药不断而病不除，反日以益甚。”

如此典型的寒饮证，为何用辛温燥之剂无效？来看王和伯是如何诊治的。

“乃邀先生出诊。首诊按脉一小时余，细而不耐寻按，似觉右寸关细而稍有弦象，但无数势。综合脉舌证象，参阅所服之方，忆及丹溪谓：自觉冷者，非真冷也……之训，拟方：米仁、冬瓜子、石膏、芦根、枇杷叶、半夏、杏仁、橘红、甘草。除石膏四钱、半夏只用一钱外，其余均为常用剂量。”

看到这个处方，是不是大吃一惊，明明是典型的寒饮证，为何用这么多清凉的药？

“服完两帖，病衰一半，痰少寒除。药已中的，效如桴鼓，原辙增删，经旬余而瘥。”

思路一转，疗效骤现，从结果反推，此证原来是“热饮证”，为何会出现典型的寒饮之象？且看王和伯如何分析。

“先生分析其理：病人系药店经理，善交际，忙应酬，平时虽不嗜酒，但亦不少饮。致令胃家积热，蒸灼津液，化为涎沫上泛。涎沫所到之处，阳气不能流布。故自觉口腹寒冷而欲热饮，甚至煮沸之开水亦能喝，造成舌面烫伤而润泽不燥。这种寒状是假象，肺胃蕴热挟饮才是真情。方中以少量半夏配合石膏四钱，并用芦根、冬瓜子等性凉之品。半夏受其监制，已失却温燥之性而起清热降逆化饮之功，恰合病机。先生谓，这种"热饮"病，在他数十年临证中，平生只遇此一例，实属罕见。考其脉沉细，大多是平素喜啖烟酒厚味之辈，与那种由栉风沐雨、形寒饮冷所致的"寒饮"之证，其脉多为濡缓或滑者，大相径庭。”

在我看来，此案的生动之处在于，一句“首诊按脉一小时余”道出了王和伯内心的纠结和思辨。沉细不任按的脉象，像他这样的高手，不可能要按一小时余。我推测他的心里活动是这样的：看患者的症状体征，明显是寒饮证，为什么前医的方子都无效？难道是热证？可这症状没有一点热象，这脉摸来摸去也没一点数势。但如果真的是寒饮，不可能前医的方子一点用都没有。如果是热证，怎么解释这种现象？丹溪说过，冷只是患者的感觉，并不是真实的病机，患者平时饮酒较多……最终出现了寒饮的假象。

我们不能斥责前医都是庸医，至少不能斥责第一个接手的医生，因为患者的症状确实太像典型的寒饮证了。而王和伯的高明之处在于，他本来就是个温病高手，因此有温病学的视角，并且他想通了病机与症状之间的逻辑。

在这个案子里，症状和舌脉都十分详细，也会出现截然相反的病机。

更何况是“某几个症状相加就等于某方”的方证体系呢？

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