一贯煎证的不典型表现

经常看我病案的朋友应该能发现，我用一贯煎颇多。倒不是我只会这一个方，心里有一贯煎，看什么病人都用一贯煎。有些病人就是一贯煎证，用了就好转。有些是自己先误治了，改一贯煎起效的。还有一些是他医误治，用一贯煎挽回的。

一贯煎治的是什么证呢？方剂学教材讲的是“阴虚肝郁证”，我认为这个肝郁倾向于肝气上亢，因为川楝子是苦泄降气的。如果是真的肝气郁结，可以把川楝子换成柴胡，这样就是滋水清肝饮的结构。还有个方子，我觉得是一贯煎的强化版，即镇肝熄风汤。

为什么会有那么多一贯煎证或者说阴虚阳亢的病人？我和一些朋友讨论之后觉得，现代人长期熬夜，工作压力大，情绪焦虑等多种原因，都会造成阴血不足，肝阳上亢的情况。此外，亦有许多医生对阴虚阳亢的现象认识 不足，喜用风药，柴胡剂、桂枝剂、或温补方，人为造出许多阴虚阳亢证。

对于这些医生，我不会批一句庸医就完事。因为临床所见，有许多似是而非的现象。典型的一贯煎证是胸脘胁痛，嗳气吞酸，咽干口燥，舌红少津，脉弦细弱。在实际中，却有很多不典型的情况，我列举一二，希望能给同道启发。

1.阴虚阳亢可以见到便溏腹泻便黏。便溏腹泻便黏的直接病机是脾不能升清，清气下流。阴虚则燥，如何造成便溏腹泻？说起来也很简单，肝气犯脾则脾不升清。这类腹泻，若蛮用温燥温升药，会出现短暂止泻的假象，但经常反复。所谓止泻，不过是无津可泻。若清阳下注，夹杂阴虚之热，则会便黏，用清热燥湿法不效。

2.阴虚阳亢可以见到舌苔白厚。肝气侵犯三焦水道，痰饮不降。这类患者，若以辛温燥药化饮，反耗伤阴血，则肝气愈亢，痰饮更难化。

3.阴虚阳亢可以见到咽痒痰嗽。咽痒咳嗽是因肝气上冲咽肺，内风见症。咳痰的原因同上。这类情况，比较容易出现的误治是宣肺+化痰。若痰黄或黏，则宣肺＋清热化痰。风药及燥痰药会升动肝气，耗伤阴血，清化药针对痰热实邪，却不能切中肝肾阴虚的本质。

有人会问，既然一贯煎证可以那么不典型，临床上如何分辨？我总结了以下几点，供各位参考。

1.最重要的就是关注用药后的反馈，比如用了温升燥药后，症状没有明显变化，反而出现头晕头胀口苦咽干口疮痤疮等“上火”表现。

2.肝气为病，症状如果不在本经循行部位出现，常会通过侵犯他脏而表现。肝气犯肺则咽痒咳嗽鼻塞，犯脾则不思饮食，便溏。犯胃则嗳气吞酸。犯心则心悸怔忡胸闷胸痛，侵犯下焦则尿频尿急。如果出现多部位的病变，可以考虑是不是肝气的问题。若多脏分治不效，可以反思一下，是不是只是肝气为病。

3.阴虚阳亢的人群，易焦虑，控制不住脾气，睡眠困难（引起睡眠困难的原因很多，但睡眠困难本身会导致阴血不足），女性常见月经量少。脉常见细弦，但需要与痰饮导致细弦分辨。

最后，大家还是要落实辨证论治，不要在我这里看到个一贯煎证，门诊上看哪个患者都是一贯煎证。
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