#痔疮#
【为什么PPH痔手术，没有解决便后肛门肉球脱出，反而新增了难言的疼痛】

三个月前，她来看诊，诉说是几天前一次干结大便排解后，肛门开始持续有痛感，那时是她在国外做PPH痔手术后的40天。

当时帮她做肛门专科检查，可以触及距离肛缘5cm直肠壁有环形疤痕，这是PPH吻合器手术切除钉合直肠粘膜和粘膜下层的术后疤痕，疤痕没有引起直肠狭窄，但按压疤痕，她有明显疼痛。同时，还确定，她的肛门口原本就有的外痔，会便后脱出肛门的硬硬的肛乳头肉球依旧存在，肛门镜下也看到红色充血隆起的内痔。

这疤痕距离肛门5cm，较远，所以，为什么疤痕下方还有白色质地硬的肛乳头，也有部分红色充血隆起的内痔，以及肛管肛缘的外痔，就可以解释清楚了——国外医生，只是用PPH吻合器牵拉切除了部分直肠的粘膜和粘膜下层组织，而且，吻合器发射的位置偏高，医生运用PPH，意图通过牵拉上提直肠且阻断痔的血供来解决内痔出血问题，但没有处理靠近肛门的肛乳头和部分内痔以及外痔，所以，术前，她的“便后肉球脱出肛门需手推回肛门”的症状，以及肛门外脱垂的丑丑的外痔皮赘，没有解决。

那吻合口，触压疼痛，是术后40天，伤口还没完全愈合好，且疤痕硬，是有部分炎症在，干结大便刺激后，又触发吻合口伤口不适。

所以，我给她建议，继续适当药膏保养肛门内创面，等待吻合口伤口继续修复恢复。如考虑解决便后脱出肛门的肛乳头和外痔，可几个月后再进行传统切除结扎手术。

之后，她和我们保持着联系，说，肛门内还是有疼痛，平时还能忍受，但和先生过性生活时，正常的经阴道进入，如深入到接近直肠壁做过手术那个深度时，疼痛难耐。

“能把那个环取掉吗”，她疑惑着，“为什么这个手术，会给我带来这样的痛苦？”

其实，这个她所谓的“环”，并不是吻合器的钉子形成的环，是吻合器切除直肠粘膜钉合伤口后形成的疤痕，这钉子，就类似订书机的钉子，钉合伤口，一般是平行两排几十个，它们或者在伤口恢复期，自行掉落，或者埋在直肠壁的粘膜层或粘膜下层，也可能深入肌层，它们没有规律地躲在里面，如果伤口外面长好愈合了，这散落残留埋在组织里面的钉子，很难找到并取出，能取出的，只能是有一头显露在直肠腔表面的，其他埋在里面的，强硬取出，很可能带来难以控制的出血，甚至直肠穿孔。

当然，很多情况下，吻合的钉子埋在里面，没有任何感觉。

但，有些钉子，碰巧会被刺激到引起周围神经受影响，就会带来难耐的坠胀和疼痛。她的这种性生活疼痛，也是因为直肠和阴道相邻，直肠和阴道之间仅有一层薄薄的隔膜，是可能阴道内触及直肠前壁残留的钉子引起不适。PPH吻合器手术，在女性中，会可能有的风险，就是直肠阴道瘘，就是直肠穿孔到阴道。

痔的吻合器手术，包括TST、PPH吻合器，手术过程，创伤不小，PPH是要环形切除部分直肠粘膜和内痔部分，切除后的伤口用钛钉钉合，它针对的是内痔部分和脱垂直肠粘膜，这种手术被设计出来时也是针对环形脱垂的直肠粘膜和粘膜脱垂型内痔，有时切除钉合内痔后，外痔部分会被牵拉上去，但多数时候是牵拉不上去外痔的，外痔部分仍需要单独切除处理，之后的吻合口创面和外痔切除创面愈合也需要3-6周。

吻合器切除直肠黏膜和痔，切除层次一般是到黏膜下层（肠壁层次由肠腔里到外是黏膜层、黏膜下层、肌层、浆膜层），手术使用吻合器切除直肠黏膜到黏膜下层（如果到肌层和浆膜层，就是切断肠道或穿孔），切除后吻合钉钉合创面，理论上钉子钉合在黏膜下层。吻合钉或者后期脱落，或者钉埋在直肠黏膜层或黏膜下层，深的有埋在肌层里，有些患者会有持续的坠胀不适，异物感，牵拉感。有些钉子露出的尖端，可能会经常损伤周边直肠黏膜，造成出血，或刺激黏膜反复炎症。

一般的痔，如需要手术，能使用损伤小的传统手术，结扎、套扎，就不要去用吻合器，术后的不适，发生在患者身上，可能是终身长期的影响。