棘手的小肠梗阻。

69岁女性，渐进加重性“肠梗阻”两月。
两月前因“小肠梗阻”于当地医院行空肠营养管置入等保守治疗，偶有排气、排便；其间曾出现双下肢静脉血栓，予溶栓、抗凝治疗。
既往35年前有胆道手术史（胆囊切除，胆管取石？）。糖尿病史多年。丙肝病史多年；三月前因“肝硬化失代偿期，腹水，食管胃底静脉曲张”在当地医院行“食管胃底静脉曲张套扎术”。两月余前因摔伤行“髋关节置换术”。一月前因“腹水”行腹腔穿刺置管引流治疗。
因梗阻持续不缓解，三周前通过朋友—当地医院的医务处长联系到我。
经过分析患者资料及片子，当时建议考虑手术治疗。
他们随后又去了北京协和医院，在看了外科专家门诊后收住相关医院。
入院后经过评估，考虑手术难度及风险过高，复建议回当地保守治疗，“预计梗阻可以缓解”。
遗憾的是，患者返回当地医院后即由“不全性肠梗阻”进展为“完全性肠梗阻”；在“排气、排便彻底停止”十日后，无奈再次联系到我。
入院诊断：“1.完全性肠梗阻，胃空肠营养管置入术后2.丙型肝炎，肝硬化，门静脉高压症3.脾大4.食管胃底静脉曲张套扎术后5.2型糖尿病6.低钾血症7.低钙血症8.低镁血症9.低蛋白血症10.肝功能异常11.肾功能异常12. 凝血功能异常13. 高凝状态14.白细胞減少15. 中度贫血16.血小板减少17.腹腔积液，置管引流状态18.心功能不全19.铁缺乏20.肺炎”.
显然，这是一个棘手的肠梗阻患者。
术中探查可见患者腹腔肠管粘连严重，最大的问题是大范围小肠壁均不正常：壁厚、苍白、肠腔窄，相当部分与周围完全没有界限、“融为一体”，类似“茧腹症”样表现。
这是外科医生最不愿意面对的肠梗阻类型。
更何况患者还有“丙型肝炎肝硬变、门静脉高压、脾亢”等高危因素。
难点及挑战性在于：继续强行分离，极有可能招致难以控制的严重出血、肠瘘等致命危险；就此收手、终止手术则解决不了患者的梗阻问题，病人没有“未来”。
于医生而言，选择“放弃”当然容易。但何以破局？
“患者的空肠营养管邻近小肠梗阻处（每日减压量300-600毫升左右不等）”，此点是解决问题的关键。
自梗阻及病变回肠段向远端仔细分离出约80公分可用回肠段；梗阻近端解剖出空肠营养管末端之空肠（推算近端可利用空肠范围在100公分左右），将两者行短路吻合：既避开了梗阻及病变肠段，又避免了危及患者生命的创伤。
对此例患者而言，当属最佳选择。
目前患者情况良好，术后胃空肠减压量已降至70毫升左右。
希望她后续顺利。

图13:
A，增厚、扩张、与周围粘固的病变肠段。
B，肠腔似塞满内容物的狭窄回肠段。
图14: 短路吻合完毕。
图15，引自@苏州博物馆 ，致谢！