案说民商法（四十四）

中暑死亡，属于“疾病”还是“意外伤害”？

赵某在某保险公司投保了意外伤害保险。在保险期间，赵某于船上作业时中暑死亡，被认定为工伤并享受工伤保险待遇。赵某继承人向保险公司索赔，保险公司以“中暑属于疾病而不属于意外伤害”为由拒赔。赵某继承人起诉。

法院判决：保险公司支付意外伤害保险金。

亮哥点评：我上学的时候，在《人身保险学》这门课上，对于“疾病”和“意外伤害”的区别，老师讲得特别细致，还组织我们讨论，到今天都记忆犹新。我清楚地记得，从保险学角度讲，“意外伤害”是“外来的、突发的、非本意的和非疾病的”。也就是说，“疾病”和“意外伤害”在保险学上是互斥的概念。

然而，现实中，很多案件非常复杂。例如，某被保险人突发心脏病摔倒，但是不幸的是，摔倒的位置是水边，因此溺亡。尸检确认，死亡直接原因为溺水，而心脏病发作本身并不致命。那么，这属于“疾病”还是“意外事故”？在保险学上，基于近因原则，人们争论很大。

此外，保险合同并非是保险业内的合同，也受到保险法的调整。特别是，在保险合同解释问题上，基于保险合同的格式性，法院经常采用不利于保险公司的解释，这也会导致保险公司的败诉。