宣白承气汤治疗小儿发烧咳嗽#2
原创 董洪涛 南宁选择中医
医案：一位十二岁男孩，因寒流来袭时受寒发烧，其烧时退时作，晚上明显。第一次网诊时见舌质红，苔黄厚，考虑是湿热内滞，兼有郁热，处以升降散合连朴饮，但效果不明显。
病人至今已经持续发烧1天2夜，一直没用退烧药，晚上38.5度，白天37.2度左右。兼有咳嗽痰多，有时带着一点黄丝，略有清鼻涕。病人感觉有一点点冷，但是手脚有汗，摸着跟平时汗不一样，潮且凉。大便常年干燥，呈蛋蛋状。病人父母担心：“这么咳嗽，就害怕肺炎。”察其舌象，边尖红，苔黄厚腻，舌下小瘀。

我诊为阳明病，湿热，郁热，肺失宣降，即处方如下：

生石膏30，制大黄10，杏仁20（打碎），瓜蒌仁30（炒捣），瓜蒌壳15，厚朴15，大米一把（自备），鱼腥草30，两付，水煎服，日一剂。（单位：克，下同）

麻黄10，杏仁10打碎，姜半夏10，陈皮10，茯苓15，苏子10，莱菔子炒捣15，白芥子10炒，炙甘草6，薏仁30，黄芩15，两付，水煎服，日一剂。

上二方可交替服用，一天换一个药方。

数天后病人反馈：服药当晚大汗湿透衣服，清早退烧，之后发烧没有反复。咳嗽感觉瞬间减轻一半多。药后大便通畅，一天三四次，大便味道腥臭。有精神，能吃饭。自我感觉方一有奇效。现仍剩余咳嗽，兼有黏黏糊糊的声音，痰好像糊在嗓子哪里。继续用小柴胡汤合贝母瓜蒌散化痰止咳以收尾。

二

此案首诊时用的是升降散合连朴饮，这是我治疗湿热发烧的常用组合，往往取效迅捷。但此案未能见效。分析其原因，当与制大黄用量偏小相关。当时只有了6克，未能通下大便，导致阳明腑实，郁而化热。

再诊时所用的是宣白承气汤，并用制大黄10克。

宣白承气汤源于吴鞠通《温病条辨》：“阳明温病，下之不通，其证有五，……，其二，喘促不宁，痰涎壅滞，大便闭结，脉右寸实大，证属肺气不降者，宣白承气汤主之。”

此案为网诊，不知道脉象。但从舌象和症状来观察，当有湿热内滞，兼有阳明腑实证。虽然用过连朴饮化湿热，但药轻病重，且浊气未降，导致湿热未退。

晚上发烧，白天自退，这符合湿热内滞和阳明腑实的特征。凡此类发烧，属湿热者当清热化湿，属阳明腑实者当清降阳明。此案病人出现的发烧即符合这样的规律，是兼有湿热和阳明腑实证。我选择的即是宣白承气汤。

白者，金之色，内应于肺，肺居上焦，主气之宣发肃降，肺气不降，故应宣通肺气，使之肃降。宣白，指宣通肺气；承，承接、顺承之意，承气者，承胃腑本来下降之气。此方既宣上又通下，故名宣白承气汤。吴鞠通创制此方，源于病机是肺气不降，腑气不通，属于里实证。用此方治疗阳明温病肺热腑实证，可以肺肠合治，既通畅腑气，又恢复肺气宣降之职，于是痰热得清，而咳嗽自愈。

方中生石膏善清泄肺热；制大黄一则泻热，二则通便；杏仁止咳平喘，润肠通便；瓜蒌仁与瓜蒌壳皆能润肺化痰，兼通便止咳。诸药合用，则能清肺定喘，泻热通便。

此案我加了大米一把，目的有三，一是养胃和胃；二是与生石膏合用，加强其退烧之功；三是缓解诸药味的寒性。更用鱼腥草，清肺泻热，既可以退烧，又可以预防肺炎。

三

宣白承气汤上下同治，宣肺气之时兼顾通降腑气，通腑泄热之时勿忘宣通肺气。此方主要用于肺热气壅便结所致的疾病，如支气管炎、肺炎、哮喘、急性上呼吸道感染等肺系疾病。凡有发热、咳嗽喘促、大便干燥等表现，辨证符合邪热蕴肺、腑气不通者，均可用宣白承气汤加减化裁治疗。

在治法方面，该方药物组成上具有清、宣、润、降之制方深意，并遵循肺与大肠相表里之旨，宣降肺气，使大肠得以“顺承”肺胃之气，腑气通畅而司传导，从而保证了肺的肃降功能。

为什么会出现宣白承气汤证？

分析其病因，源于外邪侵入上焦气分，郁而化热，导致肺热壅盛，邪热煎熬津液，炼液为痰，痰热胶结而致肺失宣降。且肺与大肠相表里，肺气不降，则腑气不通，同时肺热下移于肠，形成肺热腑实之证。

由此说，宣白承气汤的适应症为：潮热便秘，痰涎壅盛，喘促不宁，苔黄腻或黄滑，脉右寸实大等。此时若单用清肺宣降，则腑气不易通；独施通腑泄热，则肺热不易清，理应肺肠同治，清上通下共用。正如吴鞠通自注所言：“其因肺气不降而里证又实者，必喘促寸实，则以杏仁、石膏宣肺气之痹，以大黄逐肠胃之结，此脏腑合治法也。”

此案之所以用宣白承气汤取得速效之功，即源于方与证相应。病人既有肺热郁滞，又有阳明腑实，二证兼见，用此方完全对证。方证相应，自然速效。

我临床应用宣白承气汤治疗了不少肺系疾病，我的体会是，只要肺系疾病有郁热，兼有大便不畅，表现为肺与大肠同病，往往可考虑应用此方。治疗肺系疾病时，要以大便通畅为度。大便通畅意味着肺与大肠气机通畅。但泻下之后，即可停药，或减大黄的用量，以免过泻伤正。

四

方二所用的是麻杏二三汤，这是一首合方，用三拗汤、二陈汤、三子养亲汤合方。

麻杏二三汤是著名老中医焦树德教授在《方剂心得十讲》中介绍的一首经验方。方中麻黄、杏仁宣肺平喘止咳，二者归肺经，一宣一降，相互为用，作为药对共为君药。半夏、陈皮、茯苓健脾化痰，使湿去脾旺，痰无所生，苏子降气平喘，化痰止咳，莱菔子降气化痰，白芥子快膈降气、温肺化痰，细辛温肺化饮。全方共奏健脾燥湿，降气止咳平喘之功。

其一，三拗汤

出自《太平惠民和剂局方》，治“感冒风邪，鼻塞声重，语音不出；或伤风伤冷，头痛目眩，四肢拘倦，咳嗽多痰，胸满气短。”

从医理来分析，三拗汤所治为外感风寒之邪，以致毛窍闭塞，肺气不宣，病位在肺。正如《医学正传》所云：“因风寒外束，腠理壅遏，而肺气不得宣通而为病耳。治法当用，三拗汤等剂，使腠理开通，肺气舒畅而喘息定矣。”我临床常用三拗汤治疗外感咳嗽，有辛温散邪、宣肺平喘止咳之功。

其二，二陈汤

出自《太平惠民和剂局方》：“治痰饮为患，或呕吐恶心，或头眩心悸，或中脘不快，或发为寒热，或因食生冷，脾胃不和。”

此方辛温而燥，尤善燥湿化痰，为治湿痰之要药，又能降逆和胃。我临床常用二陈汤治疗各种痰湿咳嗽。

其三，三子养亲汤

出自《成方便读》：“治老人气实痰盛，喘满懒食等证。夫痰之生也，或因津液所化，或因水饮所成。”

临床所见，凡是痰壅气逆食滞证都可首选此方。方中三味药合用有降气化痰，止咳平喘，消食导滞，下气祛痰之功。我临床常与二陈汤合用，有助于提高化痰疗效。

麻杏二三汤特别适用于小儿哮喘、慢性咳嗽、肺炎后期等咳嗽气喘、痰白黏稠证属痰湿阻肺者，尤其适用于支原体感染及病后长期输液的患儿。

此案病人并没有选择输液，但从临床来观察，长期输液并使用抗生素的病人大多属于痰湿证，输注的液体相当于中医所讲的“寒湿”邪气，寒为阴邪，易伤阳气，其性凝滞；湿为阴邪，易伤阳气，阻遏气机，其性重浊而黏滞；输入的寒湿邪气流注于全身则阳气被遏，气血津液凝滞。寒湿阻肺，则气机不畅，胸膈满闷，痰鸣气喘；寒湿困脾，则脾失健运，脘腹满闷，纳差倦怠；寒湿停滞于大肠，则大便溏泄。这也是许多患儿长期输液后出现食欲不振、腹泻便溏的原因。寒湿之邪凝结黏滞，易阻气机，气不行则湿不化，胶着难解，此类患儿往往病情缠绵，反复发作。而麻杏二三汤即是对治此类咳嗽的高效方。

此案痰湿之证甚重，且病人苔黄厚，此是有湿，有热，故加薏仁与黄芩，既化湿，又清热。