#国医的精诚力量##方剂##大承气汤#
其一，了解阳明腑实证的病机要素和证候表现。阳明腑实证，是由邪热与燥屎互结成实而成，其病机要素包括三方面：
1、腑气不通。本病病位在大肠，《内经》曰：“大肠者，传导之官，变化出焉”，今燥屎阻截肠道，大肠不通，故表现为不大便、脘腹痞满、腹痛拒按等腑气不通的实证。
2、里热炽盛。“阳胜则热”，邪热与燥屎互结肠道，或上扰神明而表现为神昏谵语，或郁蒸于外而表现为潮热汗出等里热炽盛的热证。
3、热盛伤津。热盛灼津，燥屎乃成，舌苔黄燥或焦黑燥裂，都是热盛伤津的表现。

阳明腑实证乃热实互结之证，故其诊断必须同时具备腑气不通和里热炽盛两方面特征。若仅出现腑气不通而无里热证，则是杂病之腹满、便秘；若仅出现里热炽盛而无腑实证，则是里热证，皆不属于阳明腑实证。可见，必须“热”、“实”并见才能诊断为阳明腑实证。

其一，了解大承气汤在《伤寒论》中的三个适应症。
1、阳明腑实证。该证以全身的热毒症候以及腹部的实证为辩证要点。用大承气汤峻下热结。
2、杂病腹满。《伤寒论》第255条原文曰“腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。”用大承气汤治疗肠腑不通，气机壅滞所致的杂病腹满。
3、宿食化热。《伤寒论》第256条原文曰：“脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。”用大承气汤治疗病在下焦，大便不通的宿食化热。

或问，此三个适应症为何与《方剂学》教材所列举之阳明腑实证、热结旁流证、里热实证之热厥、痉病、发狂不同？

《方剂学》教材列举的三个适应症，其核心都是阳明腑实证，只是“分则为三，合则为一”而已。它们同为热实互结肠道，若逼迫粪水旁流而见下利清水；若阳热内郁而见四末不温；若热极生风而见痉挛抽搐；若热扰心神而见谵语发狂，可见虽然临床表现各异，但热实互结才是本质，故治疗都用大承气汤峻下热结。

其一，了解该病腹诊的重要性。该病既可以出现不大便，也可以出现热结旁流，故其诊断不必拘泥于大便与否。那么既然不拘泥于大便与否又该如何确诊里实呢？依靠腹诊，阳明腑实证必然会出现按压腹部硬满或者疼痛拒按，即如《伤寒蕴要》所言：“再以手按脐腹，硬者或痛不可按者，则下之无疑也。”

其一，了解阳明腑实证两种不同的出汗。阳明腑实证，因邪热亢盛，迫津外泄而见汗出，然而由于患者津液盈亏状态的不同，又表现为全身性出汗或手足出汗两种情况。如《伤寒论》条文253曰“阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤。”即是全身性出汗。因全身大汗，有热极津涸之势，故为避免津脱亡阴，而必须“急下之”。《伤寒论》条文208曰“手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。”条文220条“手足漐漐汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤”即是手足汗出。阳明主四肢，若热结而津液较少者，因热势蒸腾，而见手足汗出。 http://t.cn/A6Y6nVJx