#国医的精诚力量##方剂##大黄附子汤#
其一，了解寒凝血瘀胁下偏痛证的辩证要点。本方载自《金匮要略•腹满寒疝宿食病》篇，原治寒凝血瘀胁下偏痛证，其辩证要点有二：
1、胁下偏痛。胁下是指胸胁之下，病位在腹部，而非胸胁。偏痛是指一侧疼痛，而非两侧俱痛。
2、寒证。条文明确指出该病是因寒而发生，治疗当“以温药下之”，故该病除胁下偏痛之外，还应当出现形寒肢冷、面色苍白、舌淡苔白，脉紧弦等里寒症候。

或问，既然该病属于里寒证，为何还会出现发热？
条文“发热”一症，多为局部发热，并非全身发热，乃寒实内结，郁而化热所致，即如尤怡曰：“虽有发热，亦是阳气被郁所致”。亦有医家认为，此发热乃或然证，并非诊断该病必备的主症，故《脉经》条文“胁下偏痛，其脉弦紧，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。”并无“发热”二字。

或问，既然治疗寒积里实证，条文为何无便秘症状？
本方原治寒凝血瘀胁下偏痛证，而非寒积里实证。治疗以便秘为主症的寒积里实证只是后世医家的拓展应用，故原文无便秘症状。

在《伤寒杂病论》中凡以排便困难为主要临床表现者，仲景皆有明述，如“大便硬”、“不大便五六日”、“不更衣十日”和“大便难”等，而本条原文并无有关排便困难的任何描述，也足以证明，原方主治并非是寒积里实证。

其一，了解冷秘的成因与治疗。冷秘是因恣食生冷，或外感寒邪，致寒凝胃肠，传导失司，糟粕不行而成，即如《金匮翼•便秘》曰：“冷秘者，寒冷之气，横于肠胃，凝阴固结，阳气不行，津液不通。”该病以腹痛便秘，伴随畏寒喜温、舌淡苔白，脉沉迟等里寒证为主要表现。

冷秘属于寒结，所谓寒结即无形之寒附着在有形之邪上，其病机要素有二，一是寒，二是实。寒者热之，治之以温；实者泻之，治之以下。然而由于无形之寒是附着于有形之实中，故温、下二法之中又以下法为主，俾大便一通而寒随实泄。
另当注意，本方原为寒凝血瘀胁下偏痛证而设，温里大于攻下，故若用以治疗冷秘则又当适当增加大黄的剂量，使攻下大于温里。

或问，既然治疗冷秘是以下法为主，那配伍温里药的作用是什么？
配伍温里药的作用是缓解肠道痉挛，并恢复肠道转输的机能。因为寒性收引，寒邪入于肠道，每令肠道痉挛，传送无力，故若仅用下法每致下之不下，或者下之难下。此时，稍加温里之品，能缓解肠道痉挛而恢复其转输的机能，起到辅助泻下的作用。 http://t.cn/A6BpiR0v