#我的门诊故事#
这是一个4岁9个月的男孩，头一天下午开始发热，体温最高39度多，除了发热孩子有嗓子疼，少许流鼻涕，但是没有咳嗽，除此之外没有其他症状，孩子精神反应也很好。
查体发现孩子扁桃体有些红肿，扁桃体有些白色分泌物，鼻腔黏膜红肿。颈部倒是没有明显肿大的淋巴节。
孩子有过敏性鼻炎，这两周孩子有一些花粉过敏的症状。
昨日参加游泳训练。

将近5岁的孩子，咽痛，发热症状，咽部还有分泌物。根据诊疗常规，我应该首先排除链球菌咽炎的可能。
根据Centor 评分来评估链球菌性咽炎的可能性，以下5项指标（图1）：
年龄3-14岁之间
发热 >38°C
无咳嗽
扁桃体肿大或渗出
颈部淋巴结肿大
每项 1 分，总分 ≥3 分提示链球菌性咽炎可能性大。

孩子的评分明显要比较高，Centor评分为4，提示孩子链球菌咽炎的可能性比较大。

所以，根据孩子的情况我应该给孩子做了一个A族链球菌的快速抗原和培养检查。
同时也给孩子查了一个血常规（图2）和病原的核酸检测（图3）

从血常规结果来看，经验性会认为白细胞15以上，CRP 40以上，应该作为我们常规认为细菌干扰风险比较高的一个炎症指标。但是一定要记住，血常规作为细菌感染诊断的证据级别是非常低的。不过这个孩子从临床症状上来看确实存在细菌性咽炎的风险。

A族链球菌的快速抗原半小时就出结果了（图4），结果是阴性，快速抗原的敏感型大概能达到80-90%,所以，从这个结果来看，大概率可能也不是链球菌咽炎。

我跟妈妈说了我的考虑，怀疑孩子可能存在腺病毒之类的病毒感染，腺病毒常常会造成白细胞增高，CRP增高。于是希望妈妈耐心等待腺病毒和其他病毒核酸的结果（大概需要4-6小时出结果）。如果腺病毒阳性，或者其他病毒核酸阳性的话，我们可以继续观察，只是对症治疗而已。
同时交代妈妈，A族链球菌培养的结果大概需要2-3天出结果，培养的意义用于排除快速抗原检查的敏感性之外的那10-20%的A族链球菌感染的可能。如果培养也阴性，那么孩子就可以排除A族链球菌感染了。如果后面培养阳性的话，我会在给他开上抗生素治疗。

结果最后并不是腺病毒，而是鼻病毒，事实上，鼻病毒有些也会造成白细胞增高和CRP增高。

于是，让妈妈继续耐心观察2天看看，如果是典型的病毒感染的话，一般过了48小时，孩子体温间隔就会逐渐拉长，如果体温呈现自限性的过程，那么是病毒感染最好的判断依据。耐心再等待一下培养的结果，对症退热即可。

2天后培养结果出来（图5）也是阴性。给妈妈打电话，妈妈说孩子果然像我告诉他的，病毒感染的特点是体温在过了48小时后，体温就逐渐拉长，恢复正常了。