#痤疮#
一名34岁女性咨询#痘痘# ，口述病史大致如下：
四年前开始发痘、主要集中在双侧脸颊下面部分、下巴、颈子上 。
要来大姨妈前就开始，生理期时就很严重了，脸上白色的痘痘不痛不痒。颈部红肿痘痘发硬、痛明显。
隔个两三周会下去、但是会留有痘印、然后痘印还没有消完，又开始下一轮，反复长。

我们用语文老师教的概括方法来进行病史提炼：
一，患者中年女性（年龄超过25岁）
二，皮肤主要分布于U区（下颌、下巴、脖子）
三，皮疹形态：下颌部粉刺（患者描述：白色不痛），颈部脓疱、结节（患者描述：红肿、发硬、痛）
四，具有一定周期性（患者描述：要来大姨妈就开始……）
五，病程长，反复发作，留炎症后红斑（患者描述：痘印还没消完，又开始下一轮）

根据皮疹形态、病史特点，诊断明确：
痤疮（成人痤疮）

再简单讲讲成人痤疮：
年龄：
25岁以上

性别：
女性多见

好发部位：
成人痤疮主要影响U区（下颌、下巴、脖子）。

临床表现：粉刺、炎性丘疹、结节、脓疱、囊肿，成人相比青少年患者会发生更多的炎性皮损。

治疗方面，仍然是分级治疗，多需系统联合用药，综合治疗，不能盲目迷信光电、刷酸，我们仍然严格按照指南分级诊疗，对痤疮进行分级分度评估，进行口服药、外用药、物理治疗（光电、刷酸等辅助治疗）
一，常用的外用药：
1.阿达帕林凝胶
2.过氧化苯甲酰
3.抗生素类：如夫西地酸乳膏，克林霉素凝胶（注意：外用 抗生素易诱导痤疮丙酸杆菌耐药， 故不推荐作为抗菌 药物的首选，不推荐单独或长期使用，建议和过氧化苯 甲酰、外用维 A 酸类或者其他药物联合应用）
4.壬二酸

二，系统治疗
1、抗菌药物（抗生素为主）:如多西环素米诺环素。
2、抗雄激素药物（仅限女性患者）：
如达英35，优思明，优思悦，螺内酯
3、维甲酸类药物（异维A酸为主）:
如异维A酸软胶囊
4、糖皮质激素（某些特定情况下使用）：如甲泼尼龙片、醋酸泼尼松片

三，辅助治疗：
1.化学剥脱术：改善粉刺炎性丘疹的同时，改善色素沉着，达到“美白”功效。
2.光子治疗：
一方面治疗痤疮（可通过内源性光动力作用杀死或者抑制痤疮丙酸杆菌。同时通过凝固封闭血管，减少皮脂腺的血供，让皮脂腺萎缩一定程度上，合成的皮脂减少。具有一定抗炎作用），改善色素沉着。
3.5-氨基酮戊酸光动力：痤疮严重、常规口服、外用药控制欠佳时可尝试。

四，对于成人痤疮，分级治疗的同时，有自身的临床特点或者个体差异，医生注意事项
（一），女性成人痤疮患者，选择外用药，外用护肤品时，不要盲目“控油”，因为：这一群体，皮肤可能并不油腻，甚至可能因为长期清洁不当或者用药刺激而干燥敏感。
相对“控油”，更需要关注是否存在皮肤屏障功能障碍，如果同时有敏感性皮肤，注意进行改善，才能更好地耐受外用药。对于阿达帕林凝胶之类的维A酸类药物，注意逐渐建立耐受。过氧苯甲酰凝胶注意小面积试敏。

（二），对于女性成人痤疮，重视抗雄激素治疗的重要性。如果有以下情况，可以考虑选择抗雄激素治疗：
1，伴有高雄激素表现的痤疮，如皮损分布于面中部下 1/3，可伴月经不规律、肥 胖、多毛、显著皮脂溢出、雄激素性脱发等;
2女性青春 期后痤疮;
3经前期明显加重的痤疮;
4常规治疗如系 统抗生素甚至系统用维 A 酸治疗反应较差，或停药后 迅速复发者。

注意医生指导下服用，严格把握适应症、禁忌症。

（三），关注患者心理状态：女性迟发性患者，通常反复治疗、反复发作，紧张焦虑，既往诊疗经历累积的负面情绪影响当前诊，可能只是抱着简单试一试的心态、依从性不佳、难以坚持治疗、故需要建立良好的医患关系和定期复诊,提高患者的依从性、痤疮疾病的认知，从而更好控制病情。
定期复诊，心理疏导。让患者看到每次治疗的效果，提高依从性。
复诊的同时，除了制定、调整治疗方案，逐渐优化皮肤护理方案，为患者制定护理方案，并复诊时询问执行情况。

（四），治疗疾病的同时，兼顾患者美观需求，比如，痘印、痘坑的处理。这个年龄的女性，通常对美有更高的需求（无论职业还是家庭、个人因素），尽量解决患者关心的问题，避免痤疮后遗症对患者带来的不良影响。
但要避免过度光电、刷酸等物理治疗。因为这一患者群体，对美的需求高，可能既往已经花费大量的时间、经济，往往皮肤屏障受损，对刺激敏感。因此，光电、刷酸等物理治疗，可适当延长治疗间隔。采取适合患者的治疗时机。

（五），注意沟通技巧：患者可能在既往就诊过程中，形成了很多根深蒂固的错误认知。避免首诊时全盘否认，首先纠正明确有害的不当用药，后续逐渐纠正患者认知误区，比如避免盲目忌口、避免不当治疗、护理。

参考文献
1.Skroza N.Tolino E.Mambrin A.ct al.Adult acne versus adolescent ance:A retrospective study of 1167 patients, J Clin Aesthet Dermatol. 2018:11(1):21-25.
2.中国痤疮治疗指南专家组，中国痤疮治疗指南(2019修订版)，临床皮肤科杂志,2019,48(09):583-588. http://t.cn/A6KxSef3