【七不治 注解㉛】继续小范和老范看病的过程。问完了主诉和病史，这时候赵主任会拿起老范的核磁片，做第一轮查看，初步看看片子上的显示，和老范所讲之间，有多少对应关系。您看到了吧，这才到了赵主任看片子的时候。而小范，也被赵大夫开了拍片单，去缴费拍片了……

……啪……

先说小范被打发去拍片的原因。回到90年代初，那时候还没有ct和核磁，普通x光片，当时属于“高价值检查项目”，能不拍就不拍。90年代初的赵大夫，心里很清楚，小范就是个简单的腰部软组织扭伤，根本不用拍片子。但是2000年后，出了件“大事”，叫做【举证责任倒置】，发生医疗纠纷打官司，患者无需提供证据，医生必须提供详尽的证据，证明他没有过错。这就很容易导致百密而一疏，缺少了哪个检查项目，医生惨败，医院赔偿，也催生出“专业医闹”职业。赵大夫让小范拍片子，目的是排除有无骨折、有无肿瘤癌症等，尽量规避风险，尽管他心里非常明白，应该是没什么大事，但小范也必须得拍。

为了尽最大限度避免检查疏漏，也因为彼时医院都在扩大规模、负债累累，在法律风险和经济效益“双重促进”下，无论看什么病，尽可能把化验、检查项目，都给病人做了，落“袋”为安。患者化验报告单“袋”，医院钱“袋”，都鼓鼓囊囊。

我国进入“化验检查”看病时代，医生慢慢养成了开各种单子习惯，患者慢慢也培养出了看病“必须化验”的习惯。

这场轰轰烈烈的“化验检查革命运动”，彻底改变了医生看病的作业方式，“听诊器成了医生拍照时才拿出来挂脖子上的服饰道具”，仪器设备的化验检查结果，几乎成了唯一诊断依据。

也让新一代很多患者，完全不知道赵大夫和赵主任，下一步都应该做的事是：【动手查体】。

这就回到了我之前说过的，“诊断三要素”话题，“症状+查体+影像片”，骨科诊断，缺一不可。

我在网上，刷过上百位骨科医生的短视频，几乎所有骨科医生，都是只讲“症状+影像片”，很少有人拍摄和讲解“查体”是什么东东，演示查体该怎么操作，把“三要素”砍掉了一要素。

我一直没能找到哪位中国骨科医生，视频完整演示一遍“腰疼患者查体”过程。

只找到下面视频这位“外国西医”，相对完整的查体操作和讲解。

视频黄颜色文字，各种×××试验、×××征，就是我之前讲过的“阳性体征或阴性体征”检查，视频后半段大量出现，所以必须耐心看完。

我反复试验过，想找我看病的人群，能耐心把这段视频完整看完的中国人，1万个人里，只有不到10个人，原因仅仅是因为“听不懂英语，累得慌……”。

耐心看完完整视频的同学，你就是那【万分之十】的“人杰”“楚翘”“明白人儿”，你骄傲，你自豪，我给你加鸡腿。

……啪……您先请看视频， 头一次知道腰疼还要这样“查体”的同学，请打个 333 http://t.cn/A6rOrYdi

感谢铁粉@居然也行 全文听读翻译如下：

大家好，我叫迈克·富彻，我想给大家展示一下我是如何检查腰椎的。

不过在我们查看杰西的背部之前，我会先让他走几步。我认为观察患者的步态非常重要。所以杰西，请你朝远离我的方向走几步，然后转身再走回来。这么做主要是为了看看患者在正常行走时是否存在任何问题，是否有足下垂的迹象，或者是否存在可能表明身体虚弱或疼痛的其他问题。

当患者站立时，我还喜欢检查他们用脚跟和脚尖行走的能力。

所以请你踮起脚尖走几步。这是检查骶1神经支配肌肉功能的好方法。

然后，如果你用脚跟行走几步，这是检查腰5神经支配肌肉功能的好方法。杰西踮脚尖和用脚跟走路都没有问题，所以目前来看，他的肌力大致正常。

检查腰椎也很重要，所以我们会让杰西脱掉上衣。患有腰椎疼痛的患者通常会非常不舒服，像脱上衣这样简单的动作往往也会很疼。因此，仔细观察他们的动作以及身体的反应是很有必要的。

我想从侧面观察，所以如果我们让杰西转向摄像机这边，我们就能看到正常的腰椎前凸。那些下背部非常疼痛的患者站立时往往会非常挺直，而且会失去正常的腰椎前凸。

现在请杰西转过身去，背对着我们。我们需要全面检查一下他的腰椎。我们顺着脊柱中线向下观察，看看是否有脊柱侧弯的迹象。患有椎间盘源性疼痛的患者通常会有脊柱偏移。所以我们要观察整体的排列情况。我们还会进行其他观察，有时能看到很多体征。比如肌肉会非常紧绷，摸起来硬邦邦的，这表明患者可能正处于疼痛之中。不过今天杰西的情况显然都很正常。

检查完之后，我们要看看杰西的活动范围。

所以，杰西，请你再侧身转过来。我首先要检查的活动范围是这样的。我喜欢坐在这位（受试）者身后，握住他的骨盆部位，然后我们会让杰西向前弯腰，尽量去够到自己的脚趾，同时保持膝盖伸直。我们观察这里，看看腰椎前屈时是否有疼痛或问题。

检查完之后，我们要看看杰西的活动范围。

所以，杰西，请你再侧身转过来。

我首先要检查的活动范围是这样的。我喜欢坐在这位（受试）者身后，握住他的髂骨部位，然后我们会让杰西向前弯腰，尽量去够到自己的脚趾，同时保持膝盖伸直。我们观察这里，看看腰椎前屈时是否有疼痛或问题。

在这方面没有问题，然后我会让（受试）者做后伸动作，先向右侧后伸，再向左侧后伸，看看这些动作是否也会引发疼痛。一般来说，前屈时疼痛，我认为通常与椎间盘源性疼痛有关，而后伸时疼痛，会让你更多地考虑椎弓峡部裂的问题，不过这些都不是绝对的规则。

当（受试）者站立时，我还会检查的另一个动作是侧屈。

所以，如果你将右手沿着右侧大腿向下滑动，朝着膝盖方向。做这个动作时有任何疼痛或问题吗？然后将左手沿着左侧大腿向下滑动，朝着膝盖方向。然后同样地，我会根据（受试）者的指尖能够沿着大腿外侧下滑到多远来记录情况。我认为正常情况下大概能到膝关节的位置，所以我会记录（受试）者侧屈时能够达到膝关节的位置。

当他们站立时，我还可以测量肖伯试验（Schober试验）。所以我认为如果存在前屈活动度下降，而且我觉得疼痛可能是由炎症引起的话，这个试验就很有用。所以要做这个试验，我们需要一根笔和一把卷尺。

所以，要做这个测试，我们先找到背部的“维纳斯酒窝”（骶凹），然后我会标记出这些位置，大致来说，这是第四腰椎棘突的体表标志。然后我们在这个标记上方10厘米处以及下方5厘米处进行测量。接下来我们要做的是让（受试）运动员向前弯曲，看看腰椎的活动情况有多少变化。

所以，当他弯曲时，我们的卷尺会跟着移动。如果这个变化不超过5厘米，那么我们就会记录为腰椎僵硬。我们可以看到，这里的变化达到了22厘米，所以这里不存在明显的腰椎僵硬情况。

接下来我们让你坐在床边。在这个姿势下，我认为这是测试（受试）运动员神经功能的好机会。我们可以测试所有神经支配肌肉的肌力，检查每个皮节的触觉等感觉功能，还可以检查反射情况。所以我觉得让（受试）运动员坐在床边进行这些测试是个不错的时机。

我们还可以做一个弯腰试验，对于那些你认为有腰椎放射性疼痛或牵涉痛的运动员来说，这是个很有用的测试。要做这个试验，我们会让（受试）运动员双手在背后交叉握住。让他把下巴抵在胸口，然后让他像摆出世界上最糟糕的姿势那样向前弯腰。

然后，如果我们测试他的右腿，我们把他的脚摆到背屈的位置，然后轻轻地伸直他的腿。大多数运动员在这个过程中都会有一定程度的紧绷或僵硬感。我们可以让（受试）者抬起头，看看症状有没有什么变化。如果（受试）者有放射性疼痛或足部疼痛，你会预期疼痛会有所缓解。再把下巴收回来，你会预期疼痛又会出现，然后把脚绷直、脚趾下压，你会预期疼痛又会减轻。这就是弯腰试验。

现在我们让你躺下来看看。

所以当运动员躺下后，我接着进行直腿抬高试验。

我们的一些测试是为了检查是否存在放射性疼痛。所以我们会让运动员舒适地躺着，他的腿完全伸直，然后我被动地将他的髋关节抬到屈曲的位置，询问他们这是否会导致腿部疼痛。杰西，做这个动作有任何疼痛或问题吗？

所以如果运动员确实出现了疼痛，比如说我们能够将髋关节屈曲到大约30度时他们开始感到疼痛，我们会问：“疼痛在哪里？”他们会说疼痛在腿上。然后我们会问当脚踝背屈时疼痛是减轻还是加重，做这个动作时你需要非常小心，因为如果运动员有放射性疼痛或牵涉痛，这会是非常痛苦的。所以脚踝背屈时，预计疼痛会加重，脚踝跖屈时，预计疼痛会减轻。膝关节屈曲时，预计疼痛也会减轻。

当运动员处于仰卧位时，我认为评估髋关节的活动范围并查看是否有髋关节病变的迹象也是个好主意。我们还可以进行“4”字试验，也就是让运动员将脚放在对侧的膝盖上，让髋关节处于外旋状态。这是一个非特异性的测试，但在骶髂关节病变的运动员和有椎弓应力性骨折的运动员中，这个测试可能会引发疼痛，因为它会通过关节突关节和后部结构施加一些旋转伸展的力量。

接下来，我们会让摄像机这边的人（可能是杰西）翻身呈俯卧位，也就是趴在肚子上。所以当处于俯卧位时，这又是一个检查腰椎以及查看腰椎周围肌肉情况的好机会。

我们想要触诊腰椎。所以如果我们找到髂后上棘的位置，然后向中线移动，这就是第四腰椎棘突的体表标志。所以我们可以从更靠近近端的位置开始触诊脊柱的棘突，然后再向远端检查。我们通过触诊来查看运动员是否有任何压痛。我们可能还会注意到在这个位置有可触摸到的台阶感或者是排列不齐的情况。

然后我们可以向外侧触诊骶髂关节。我们也可以触诊骶髂关节周围的软组织、肌肉以及脊柱旁区域，这也是很有帮助的。

同样在俯卧位这个姿势下，我们可以做一个“曼纽尔试验（Manuel's test）”，在我们用手稳定住腰椎的同时，将髋关节过度伸展。已有证据表明或有记录显示，对于患有腰椎病变（比如椎弓峡部裂）的（受试）者，这个测试会引发疼痛。

所以，这就是我对患有腰椎病变的运动员进行评估的方法。我从让患者站立开始检查，接着是坐位，然后是仰卧位，最后是俯卧位。

我认为通过这样一种系统的检查方法，你能够找出导致腰椎疼痛的大多数病因。 http://t.cn/A6dUxszU