应同学们的要求，今天来聊聊#异维a酸#在治疗#玫瑰痤疮#中的一些知识点：

1，这些年，经过不断的科普、学术交流、临床实践经验的积累等，异维a酸越来越被医生和患者所接受，不再像十几年前那样，很多基层皮肤科医生不敢用，还“添油加醋”的向患者危言耸听，导致很多患者也对这个药望而却步。

2，异维a酸是治疗中重度#痤疮#的一线用药，这点已经不是秘密了；但是异维a酸治疗#玫瑰痤疮#，有些医生还是不太敢用，很多患者对此也有很多顾虑；比如江湖上有类似“异维a酸加重潮红”“异维a酸加剧皮肤敏感”“异维a酸诱发玫瑰痤疮”等各种传言，导致很多患者用这个药的时候心里很矛盾。

3，破除大家内心的“矛盾”，首先需要大家理解一个概念，那就是“异维a酸的小剂量（甚至超小剂量）使用”，英文语境里叫“low-dose”。这个概念的建立，确实经历了很长的过程。因为异维a酸这个药在寻常痤疮的治疗中，最初往往是以足量使用闻名，国际上最初推荐的常规剂量是1.0mg/kg，换算过来的话，一位60kg的患者，需要按照每天吃60mg（也就是国内剂量吃6粒）。国内引入开始用异维a酸治疗痤疮的时候，最初大家用的剂量也比较大，但是发现每天6粒的剂量很多患者是受不了的，于是按照20多年前流行的国内外药代差异理念，改成20-30mg/天，很多痤疮患者逐渐能够耐受了。

但是对于玫瑰痤疮的治疗，10多年前还没有人使用，最初用这个药治疗玫瑰痤疮，还是我的导师郝飞教授等国内几位对玫瑰痤疮诊疗最早关注和推动的专家。不过在临床使用过程中，发现用治疗寻常痤疮的剂量治疗玫瑰痤疮的话，很多患者确实无法耐受，诱导皮肤黏膜过度干燥，且加重患者潮红症状。

不过，虽然副作用不可忽略，但作用也很明显，很多用多西环素（或米诺环素）拿不下来的难治性丘疹脓疱，用异维a酸尽量效果出奇的好。师父很敏锐的在临床上，尝试了减低剂量的使用策略，发现效果依然很好，但是相关副作用显著降低。那个时候，我还是跟在师父旁边打字的小徒，但是师父很乐意和我分享他的思考和尝试，并且跟在身边的好处就是，所有的患者治疗反应我都亲眼所见，记忆深刻。

那个时候国际上几乎还没有关于“低剂量异维a酸治疗玫瑰痤疮”的研究报道，后悔的是虽然我们在临床上很早提出并且如此实践应用了，但没有开展相关研究及时报到。后面国际上陆陆续续有相关报道，去年JEADV上发表了一篇关于异维a酸低剂量治疗玫瑰痤疮的系统综述，师父看到了还第一时间和Q分享（如图），Q内心虽然也无比佩服师父的临床敏锐度和远见，但也遗憾于自己没有把师父的理念及时用整理我们自己的研究数据抢先发表，也只能马屁拍的叮当响了[淡淡的]

4，插曲这么一个故事，主要是为了和大家说清楚一个理念，异维a酸在玫瑰痤疮的治疗中，绝对是不可忽视的一线药物。它的优势很明显，当然劣势也不可忽视。

异维a酸在玫瑰痤疮的治疗中，可以发挥非常全面的效应，比如：

︎●抗炎，虽然其抗炎效果不会如四环素类药物来的那么迅速（所以炎症急性期需要先用四环素类药物抗炎），但同样效果确切；循证证据也确实如此，研究发现，在减少病灶计数方面，低剂量异维A酸口服改善率最高（80%），其次是口服甲硝唑（60%），口服四环素（58%），外用甲硝唑（62%），外用吡美莫司（63%），外用防晒霜（60%），外用四环素（55%），外用壬二酸（27%），且其疗效优于外用0.025%维A酸和1%甲硝唑乳膏（p=0.03）；

︎●调节并修复皮肤固有免疫系统，这个尤其重要，它不会仅仅把炎症“压”下去就完了，拉长疗程使用的话，它可以抑制Toll样受体2（TLR2）通路的过度激活，调节纠正抗菌肽的过度产生的机制，逐渐修复玫瑰痤疮的免疫失调。这也是为什么异维a酸小剂量长疗程治疗后，玫瑰痤疮炎症复发的概率和频次、严重程度都有明显改善的原因；

︎●异维a酸对于皮脂腺的作用是目前地表最强的，虽然在玫瑰痤疮的治疗中采取低剂量，但它依然还是会有一定的调节皮脂分泌的作用，这其实很多时候也是我们所需要的；因为很多玫瑰患者，同时会继发皮脂的异常分泌，合并脂溢性皮炎，所以需要它的这个效应；通过调节皮脂异常分泌，还可以实现皮肤微生态的改善，减少蠕形螨、，马拉色菌、痤疮丙酸杆菌等微生物的异常定植，减少面部皮肤的微生物负担，给疾病的持久稳定提供良好的皮肤微环境；

︎●另外，很多同学误以为异维a酸会破坏皮肤屏障，其实刚好相反，小剂量异维a酸可以促进表皮正常角化，促进角质间脂质的合成，从而加强皮肤屏障，提升皮肤耐受性。但是这个过程也是通过“小剂量，长疗程”来实现的，剂量的选择尤其重要，因为玫瑰痤疮患者对异维a酸的耐受剂量确实个体差异很大，尤其需要个体化调整；

︎●和很多同学概念里想的不完全相同的是，异维A酸有潜在的抗血管生成作用。基础研究显示异维A酸可能抑制血管内皮生长因子（VEGF），减少毛细血管扩张；临床研究也显示，在减少红斑方面，低剂量异维A酸效果最佳，改善61%，其次是口服四环素（54%），口服甲硝唑（53%），外用甲硝唑（53%），外用防晒霜（51%），外用四环素（48%），外用吡美莫司（37%），外用壬二酸（21%），与局部0.025%维A酸乳膏和1%甲硝唑乳膏疗效相当（p=0.18）；

对于这个数据的解读，有两个点需要大家关注，一是这里纳入的研究数据是低剂量异维A酸的（一定低剂量），并不是所有异维A酸治疗患者；另外这里纳入的研究群体，也主要是丘疹脓疱型，并不是单纯的红斑毛细血管扩张型；异维A酸在这里主要是缓解丘疹脓疱的同时使患者合并的红斑背景变淡；

而不是理解为异维A酸可以淡化红斑毛细血管扩张型的红斑和潮红症状。实际上，异维A酸小剂量使用，对于单纯红斑型玫瑰痤疮的红斑潮红症状改善效果，尚有待研究确认，临床观察看，短期内效果不明显，但是随着疗程拉长，维稳期拉长，效果逐渐显现；

对于单纯红斑型玫瑰痤疮，如果没有合并脂溢性皮炎或者皮脂异常分泌，比如很多有#特应性#背景的玫瑰痤疮患者，皮肤明显偏干，对于异维A酸的耐受性剂量很低，一定要慎重使用，如果确实有必要使用，那也需要从超低剂量用起（比如平均2.5-3.0mg/天，相当于3-4天吃一粒）。

︎5，前面聊了这么多，相信大家也感受到了，异维A酸在玫瑰痤疮治疗中的使用，有点“剑走偏锋”的意思。这里的“偏锋”其实主要是规避异维A酸剂量偏大带来的皮肤黏膜干燥加剧而诱导的泛红潮红加剧和皮肤敏感不适；

剂量和疗程都很重要，整体基本原则是“低剂量，长疗程”。低剂量这个原则很重要，对于玫瑰，我们使用剂量一般2-3天吃一粒，但是根据患者个体差异，季节背景不同，患者所处地区不同，剂量也会有调整，比如春夏季高温季节，尤其南方，患者皮脂分泌量增大，剂量就可以适当增加，但一般不会超过每天1粒（10mg）的剂量。

和四环素类药物、甲硝唑等口服药相比，异维A酸最大的优势就是其长疗程使用的安全性明确。简单的说，多西环素/米诺环素/甲硝唑片这类药物不建议长疗程使用，且它们就算长疗程使用也无法达到异维A酸所具有的固有免疫系统修复和皮肤屏障修复效应，所以它们并不适合用于维稳。这也是为什么Q喜欢对于无特殊情况的玫瑰，用四环素类药物抗炎处理1-2个月后，后续维稳就进入到小剂量异维A酸治疗的基本考量。

最后，Q还是要啰嗦一下。

异维A酸这个成分因为本身在我们体内也天然有微量存在（由食物中的胡萝卜素维生素A代谢而来），出现药物过敏的副作用极少出现；

且异维A酸对肝肾功的影响是极小的，并不会诱导不可逆的严重损伤，尤其玫瑰痤疮的治疗中，使用剂量极小，这类副作用基本忽略不计；

异维A酸最主要且最常见的副作用还是皮肤黏膜干燥相关的表现，这个与用药剂量密切相关。相同剂量下，也与个体对该药的敏感差异，季节，环境等相关，所以也需要根据这些因素不同来调整剂量；

异维A酸在体内是动态代谢的，并不会在体内持续蓄积，所以很多同学担心的用药疗程拉长后，有累积性的损伤或者副作用是不存在的。目前也有大量的临床研究和实践经验证实了该药小剂量长疗程使用的安全性。所以在这个问题上，大家没有必要盲目担忧；

异维A酸最需要高度关注和警惕的副作用是对妊娠安全性的影响，一定要严格做到服药期间和停药后一个月以内严格避孕（至于为什么是1个月，不是3个月，也不是半年，这个Q既往科普过了）。

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