病例展示中逻辑链的合理性简单解析

病例展示中最重要的事情是保证“主诉-现病史-临床检查-影像学检查-诊断-治疗计划-处置”这样一条诊疗逻辑链的合理性，所展示的图片也应是作为证据来证明逻辑链的正确性。
（1）以一个公开展示的病例为例，病例展示的核心是诊断，其诊断为“可复性牙髓炎”。
解析：诊断分为主诉牙诊断和非主诉牙诊断，牙体牙髓病展示的病例可能只是局部牙齿疾病展示，但在展示的资料中所能发现的非主诉疾病都应列出，所有的诊断也需要伴随有牙位记录。从前后资料来看，不考虑诊断正确性的前提下，正确的诊断书写形式应该是“36可复性牙髓炎，37水平阻生”。
（2）患者的主诉、现病史记录都应该是为了证明诊断的正确性。
患者主诉为“左下后牙冷热刺激不适一周”。现病史为“患者自述左下后牙冷热刺激不适一周，无夜间痛，自发痛。”
解析：首先从病历书写规范来看，所有涉及数字的地方都应该使用阿拉伯数字。（参见卫生部印发的《病历书写基本规范》）从目前主诉和现病史记录，存在“深龋、不可复性牙髓炎、可复性牙髓炎”等多个可能诊断，需要依靠临床检查来鉴别诊断。
可复性牙髓炎的诊断是非常困难的，因为其诊断核心是“病源刺激导致牙髓充血，有深龋等病损但未穿髓，且有冷测一过性敏感症状，症状可逆转”，而且诊疗窗口期短，长时间牙髓充血可发展成不可复性牙髓炎。如果龋源性穿髓通常表示感染微生物已经到达冠髓，此时按国内常规诊断为“不可复性牙髓炎”更合适。
（3）临床检查同样要和前后记录匹配。病例中叙述“颌面窝沟大面积牙体透黑，探诊入洞不适”，此时应该放颌面的正位照片，显示龋坏。如果探诊可入窝洞，还需要拍一张探针探入窝洞的照片，表示窝洞位置和探诊深度，用于佐证可复性牙髓炎诊断中深龋的存在。但很可惜图2即无法看清病历记录中的“牙体组织透黑”，也无法看到明显龋洞。
此时另外一个证明方式是通过影像学检查证明，展示一张根尖片或咬合翼片用于证明龋坏的程度。病例中图1展示的是一张CBCT矢状面和冠状面截图，显示36近中邻面的深龋，颌面釉质较为完整。可惜的是为了诊断龋坏直接拍摄CBCT违背了伦理学，其次所展示的CBCT影像（图1）和术中的口内照片以及术后影像（图10）龋坏位置和程度不符，邻牙37形态也完全不一致，存在学术不端的可能。
从主诉-现病史和临床检查记录来看，可复性牙髓炎的诊断缺乏有效支持。常规存在诊断不清的病历，需要增加一个诊断讨论，列出需要鉴别的诊断和诊断依据。
（4）先假定诊断正确，那么治疗计划和处置需要和诊断匹配。
可复性牙髓炎对应的治疗计划通常是间接盖髓术。而病例中给与的治疗计划是“直接盖髓后充填或部分活髓切断”。
直接盖髓通常适用于外伤露髓或机械性穿髓（感染未及牙髓）且穿髓孔直径小于1mm，部分活髓切断适用于无法直接盖髓（龋源性穿髓或外伤机械性穿髓时穿髓孔大于1mm）或牙髓感染局限于冠髓的患牙。
因此最可能的情况是要么患牙的确是“可复性牙髓炎”，应该进行间接盖髓术，但被人为的进行了直接盖髓。或者患者诊断其实是“不可复性牙髓炎”，如果感染局限在冠髓，应该行部分活髓切断术，却只做了直接盖髓，坏死感染可能在持续。
同时此处也应该对非主诉牙（37）给予治疗计划。
（5）假设前面诊疗计划都是正确的，那么处置也应该和治疗计划保持高度一致，展示的图片也应该是用于证明诊疗正确。
病例中叙述“图3 去除牙本质浅层龋坏，仍可见牙本质深层龋坏”。
解析：常规病例展示其实没必要放这么一张图片，所需要展示的就是去龋前和去净后的对比。可能是术者知道缺乏术前影像和术前口内有效照片的支持，为了证明龋坏接近穿髓才放这么一张图。那么此时他应该做的是使用龋显，证明下方的存在龋坏组织。同时去净龋坏后也同意需要有龋显证明龋坏去净。
否则仅从图3和图4照片来看，图3洞缘存在龋坏，髓室底存在硬化的着色牙本质，不能证明是需要去除的龋坏组织。图4可见髓室顶桁架结构和较大的两个穿髓孔，结合图10的术后根尖片充填物位置可知此病例中实质性操作是进行了直接盖髓术。但是无法判断此处的牙髓状态，更无法看到通常只有组织学检查才能发现的纤维化。
此外，放置根尖片和CBCT等图片时一定要注意方向，如图10放反了，会被误认为是46 。
（6）进行活髓治疗时，一定要保证各类操作的合理性，展示操作中所用产品时也应该科学合理，比如混合好的Biodentine需要放置在无菌器皿或者玻璃板上，而不是黑色背景板，特别是这个背景板刚放过了混合器皿，这样无法保证材料的无菌性，无法证明操作的合理。

一个病例展示如果主体上“主诉-现病史-临床检查-影像学检查-诊断-治疗计划-处置”这条逻辑链没有问题，基本上评委们就只能就病历书写规范性进行评价[挤眼]，这种表示你的整个诊疗思路和逻辑没有大问题。否则，如果一个病例书写混乱缺乏逻辑，反证术者知识体系欠缺，出去讲课纯属于误人子弟骗钱。
好了，本季度的微博瞎写额度用掉了，下个季度有时间我瞎写下再治疗的操作故事[嘻嘻]。@Dory_Du @100_成