#中级会计# 保险法案例，关于通常理解、免责条款，来自今日说法，要点附下，详情请戳http://t.cn/A6eEnAYU

3岁半的小宝患上了1型糖尿病，由于购有重疾险，小宝妈向某保险公司申请理赔。某保险公司认为小宝不符合保险合同条款中重大疾病“1型糖尿病”的认定条件，不予赔付。小宝将保险公司诉至北京市朝阳区人民法院，要求按照合同约定[星星]支付第二类重大疾病基础保障保险金50万元，第二类重大疾病额外保障保险金25万元。

保险公司认为：
1、本案被保险人小宝经医院确诊为1型糖尿病，但是[星星]因不满足保险合同约定的“（1）植入心脏起搏器治疗心脏病；（2）因坏疽需切除一只或以上脚趾”条件之一，因此确实不符合保险合同条款疾病定义，[星星]未达到重症疾病状态，故尚不构成保险事故，不应进行保险理赔。
2、关于小宝提出的额外保障保险金，保险合同第二条第三款第2项“第二类重大疾病额外保障保险金”约定，被保险人年满三十岁后的首个保险单周年日以前确诊第二类重大疾病的，还将给付第二类重大疾病额外保障保险金。但保险公司认为，因小宝未年满30周岁，且保险单周年日与被保险人生日不是同一日，保险公司不同意赔付第二类重大疾病额外保障保险金。

法院经审理认为：
1、关于是否赔付“第二类重大疾病基础保障保险金50万元”
（1）小宝因患1型糖尿病曾导致了糖尿病酮症酸中毒的严重并发症，由医生下达了病重通知书；小宝确诊1型糖尿病后将终身依赖外源性胰岛素注射，且还需随时注意各种并发症的产生，发生于幼儿的1型糖尿病还可能影响整体寿命，故该疾病具有相当的严重性，[星星]按照通常理解完全达到了重大疾病的程度，且本身就包含在案涉保险合同约定的第二类重大疾病范围内。
（2）某保险公司要求在确诊该疾病后还需同时满足两项情形中的一项方能赔付，[星星]其进行的二次限定符合免责条款的特征，且涉案保险条款属于某保险公司提供的格式条款，某保险公司应对该条款进行提示及明确说明，否则不产生效力。但关于1型糖尿病定义的条款本身并未通过加粗、加黑等方式进行突出显示，某保险公司在庭审中提交的证据亦无法证明其在小宝母亲投保时就相关条款进行了提示和明确说明，故某保险公司对1型糖尿病除确诊外另行增加的赔付条件不能成为有效的合同条款，其无权据此拒绝赔付第二类重大疾病基础保障保险金50万元。
2、关于是否赔付“重大疾病额外保障保险金25万元”
对“被保险人年满三十岁后的首个保单周年日以前”的理解，结合合同具体内容可知该项约定限制的实际是被保险人出险的年龄，即30周岁以前确诊案涉保险合同约定的第二类重大疾病，即可在获赔第二类重大疾病基础保障保险金之外获赔第二类重大疾病额外保障保险金。小宝尚未年满6周岁，故符合第二类重大疾病额外保障保险金的给付条件。