跟大家讲个病例，希望对年轻医生、规培医生、住院医师有帮助。#李医生讲病例#

另外，给年轻医生一个建议，哈哈， 不一定对的建议，但就我自己而言，是很有帮助的，就是多写日记，就写自己的临床诊疗工作日记，我实习的时候就爱把病例写在qq空间，后来qq空间不活跃了，我就给各大微信号投稿，就投自己遇到过的病例分析案例，能赚外快，又能积累病例素材，还能提高自己的病情分析能力，还能提升自己的写作水平、逻辑能力，真的是一举多得。

我这些病例，对于高年资的医生来说可能是不值一提了，而且我们自己的诊疗过程也不是完美的，也有这样那样的缺点，但对于初出茅庐的年轻医生、住院医师、规培医生，还是有一定参考价值的。

今天讲一个腹痛的病例，顺便跟大家一起复习腹痛的鉴别诊断。

差不多10年前，我还在规培，那个月我轮到消化内科，原本他们主任是安排我单独值班的，因为我当时有执业证了，而且在医院内口碑还不错，能干，爱干，肯干，但因为我当时请假回家结婚了，错过了排班表，所以回来医院后就不能单独值班，得跟着另外一个年轻医生一起值班，刘医生。

这是故事背景。

当晚急诊科打电话上来，说有个腹痛查因的病人，问我们有没有床，收上来。我们问他什么情况，他说目前还不清楚，请了几个外科医生看了，大家认为没有外科情况（不需要手术干预），没有阑尾炎、胆囊炎、肠梗阻等，建议收消化内科。

电话了解完情况后，我去急诊科看了，于是安排收入了我们消化内科。

这是一个65岁的男性患者，说今天早餐后就开始出现肚子不舒服，有点隐痛，不是很剧烈。

有没有恶心、呕吐，我问他。回答说没有，陪伴他来的还有他的老伴，她很清楚自己先生吃了什么，说吃了半个炸油条，一碗稀饭，别的没什么了，平时也都是这样吃，没出过问题。

有没有肚子胀（腹胀）啊，拉肚子啊之类的，我尽量用通俗的语言问他。

没有，他说。但很快又说，拉过一次，不是很靓的大便。

我第一次看人用靓来形容大便，我笑了出来，说是稀烂的么。他猛点头，说是的 ，就是稀烂便。

有没有拉过血便？我在问。回答说没有，今天没有，这几年都没有。

再问了其他一些相关的问题，没看到有很特殊的。然后给他看了看肚子（腹部），没有明显的腹胀，也没有明显的压痛、反跳痛，肠鸣音基本正常。

没有太特殊，但患者就是说肚子不大舒服，隐痛。而且比早上要厉害些了。

我跟刘医生商量了下，结合急诊科抽血和拍片的结果，患者现在不大支持急性阑尾炎、急性胆囊炎、胆管炎、胰腺炎、肠梗阻、肠穿孔、泌尿系结石等常见的外科急腹症。

既然不是外科疾病，也就无需手术。外科几个医生先前已经评估过了，来到我们这里，我们重新评估了，结果是一样的。

可能是普通的急性肠胃炎吧，我们几个笑着商量说。

可是有解释不通的地方，那就是急诊用了常规的解痉药效果不好，还是疼痛，而且患者说比早上还要厉害了。感觉一般肠胃炎不会拖这么长时间，而且症状不至于这么显著，这种老人家，如果不是难受到一定程度，是不会来看急诊的。

我看了下时间，已经是晚上10点了，距离第一次出现疼痛差不多12个小时，患者这段时间内一直都有腹痛，而且没有缓解的趋势。这不像普通的急性肠胃炎，我说。

刘医生也觉得不妥，说要不我们再去问问病史，重新评估一下。

于是我们再次去跟病人聊天，聊家常。问起既往有什么疾病啊，他想了一下，说就一个糖尿病啊，还有个房颤，跟你们讲了，以前血压也偏高，这几年血压也不高了，其他没什么。患者面部表情稍微有点痛苦，大概是腹痛作祟。

房颤？？？？？

其他人可能并没有觉得这个病史很扎耳朵，但在我听来，完全是电闪雷鸣般的激动。有两个原因：

第一，病人来到病房这么久，我都没有用听诊器听听他的心肺和肠鸣音，这是失职了，虽然说是消化内科病人，但我们疏忽了心肺问题也是该打屁股的。
第二，病人有房颤，让我联想到了一种可能性，一种可以解释患者此时状况的疾病。

我听了他的心脏，的确是房颤啊。真丢人，这种病史我们都忽略了。

我就问他，你的房颤有没有规律吃华法林抗凝啊，那时候口服抗凝药基本上就是华法林为主，新型抗凝药比如达比加群等等用的还不是很普遍。他说没有，太麻烦了，没吃。

华法林是抗凝药，目的是预防心房血栓形成，预防血栓加大，但吃它的确比较麻烦，还要是不是抽血检测凝血指标，来调整吃药的剂量，吃多了怕出血等副作用，吃少了又达不到抗凝的效果，得找到一个合适的剂量。

如果病人有房颤，又没吃这个药，那么完全有可能发生今晚这种情况。

那就是：肠系膜上动脉栓塞！这是我第一时间闪入脑海的考虑。

当患者有房颤时，那么心房上有可能形成血栓，这些血栓不脱落就好，一旦脱落，就可能循着血流方向到处流淌，流到大脑就会造成脑栓塞，流动肢体动脉就会造成四肢缺血，流动肾动脉就会造成肾动脉栓塞、肾梗死，如果流到肠系膜的动脉呢？

一样的，也会导致肠子缺血坏死，因为肠系膜上动脉专门给小肠供血供氧，这里栓塞堵住了，后面的血管当然会缺血，肠子当然要坏死。

所以，患者会有腹痛、腹胀、便血等等表现。

真的没有便血么？我反复问患者。

真没有，他说。

没事，我安慰自己，病人不会按照教科书来生病的，不一定要有所有症状才符合诊断，从逻辑上来讲，这个诊断是行得通的，关键是患者腹痛明显，而腹部压痛不明显，这种症状跟体征分离的现象，也符合肠系膜上动脉栓塞的诊断。因为患者的腹膜还没受到影响，所以腹部体征不会那么明显。等到肠子全部坏死掉了，体征就会明显了。

但那时候，一切都晚了。

我很激动，把想法跟刘医生分享了，说我们必须要给患者做一个腹部CT平扫+增强，必须排除肠系膜上动脉栓塞这种可能性，如果漏诊了，到第二天患者肠子就都没了。

那时候我们可能肠子都会悔青了。

刘医生同意我的分析，她也这么考虑，说做就做，约CT。但有两个难题，一个是急诊CT增强需要把二线老师叫回来，比较麻烦。第二个是患者有糖尿病，肾脏可能不大好，这个造影剂下去可能会进一步损害肾脏。

我说肾脏坏了也要做这个CT了，跟家属说好，充分知情同意就好了。

病人和家属听了我分析后，同意做CT，有风险也做，好过什么都不做。

哐哐哐，我们就把他搞下去，做了CT，30分钟后回来，结果也出来了，急诊CT医生说没看到肠系膜动脉栓塞，没有肺栓塞，没有主动脉夹层。

都没有！

我的天啊，我有点懊恼。不是肠系膜动脉栓塞，那会是什么呢？我们几个商量着。

我说既然不是这个病，也不是主动脉夹层，不是肺栓塞（这几个病如果误诊会死人，所以必须排除），也不是外科急腹症，那我们就放心睡大觉吧，给患者用个止痛针，明天主任回来再处理了。

当晚，患者安然度过。

第二天一大早我就去看他，怎么样，还痛么。他说用了止痛药（其实是解痉药）稍微好一点，但现在又开始不大舒服了。

我看他生命征稳定，又查看了一下肚子，软瘪的，没有急腹症体征，心安了一些。

早交班后，我跟主任说，这个腹痛的病人情况复杂一些，没搞清楚诊断。主任带队查房，仔细看了病人情况后，也觉得诊断不明，提出了几个更为少见的病因，比如腹型癫痫、腹型紫癜、卟啉病等等，这些疾病也会导致腹痛。

但主任的高明不在于提出了多几个少见的病因，那些病因我看书的时候都见到过。

主任说，昨晚是夜班医生看的片子，不一定可靠，你等下重新去找他们主任，叫他们再帮我们看看，看看会不会有新发现。

干完手头上的活，我急急忙忙就去了放射科，找了他们主任，表明来意。他们主任比较好说话，说那就再看看吧。

他把片子重新拿出来，端详了好一会。

啊！这里真的有栓子啊，你看，肠系膜上动脉这里，果真是有血栓堵住了，但没堵死。他们主任眉头紧锁着，说了这一番话。

那一瞬间，我不知道激动成什么样子。本来就应该是这样的，逻辑没有问题。

（从这以后，我认为临床医生也一定要亲自看片子，而且要看懂，不能光靠影像科同志，毕竟三更半夜的，事情又多，谁都可能犯错）

我赶紧电话我们主任，主任听到后，立即安排患者做了介入手术，当天中午就融掉了肠系膜上动脉的血栓，恢复了小肠血流。

回到病房后，患者眉头终于舒张了，笑了，肚子终于不痛了。

找到病因就好治疗。

住了一个星期，准备出院。

我跟他说，你之前有房颤，但是一直没有抗凝治疗，没吃华法林，这次出院后，可不能再那么不守规矩了，必须要按时吃药了，否则下次未必那么好运了，下次说不定会中风、瘫痪，甚至更差。

李医生你又吓我啊，他哈哈大笑。我说可不是吓你，您可得放心上，不能出差错了。

他老婆说，放心吧，李医生，我肯定督促他吃药。

于是出院了。

本以为一切告一段落，本以为这是个完美的病例，虽然过程有点曲折，好在没酿成大错。

1个多星期后，我又夜班。

接到一个陌生电话，本想不接，后来还是接了。

电话那头问，是不是李医生啊，语气颇急。我一听，出事了。

她说我是XXX家属啊，前几天在你那出院。我恍然大悟，哦原来是你，我记起来了，是肠系膜上动脉栓塞的那位老先生。

对对对，她说。哎呀，李医生，又要麻烦你了，老头子今天在厕所晕倒了，刚刚急诊又送来你们医院急诊科，做了检查，医生说考虑是急性脑梗塞......

我一下子傻眼了。

最怕的事情终于还是发生了。

后来这个患者住院期间死亡了，大面积脑栓塞。考虑就是心房的栓子脱落造成的。

他出院后有口服华法林，但是剂量可能没把握好，或者是其他原因，总之心房的栓子还是掉下来了，这次没那么好运，这次是直接栓塞到大脑动脉了，一下子就没了。

如果他一开始就口服华法林，把剂量把握好，指标调整好，说不定就不会接二连三发生栓塞事件。另外，我自己也有做得不够的，当时应该让病人做个心脏彩超，评估一下心脏血栓情况，看看有没有更积极的处理方式，可能就不会有后面的事情了。

但一切都已经迟了。

只能忠告所有有房颤的患者，一定要记得抗凝治疗。目前除了口服华法林，还有新型的抗凝药，比如达比加群、无需频繁抽血化验凝血指标，更方便。

劫难经常在，珍惜当下，活在当下，做得更好。

祝好。