桂枝新加汤治疗妇科虚性疼痛

一

疼痛主要有两种病机，一种是不通则痛，源于气血不畅；另一种是不荣则痛，源于气血不足。

我临床常用桂枝新加汤治疗各种虚性疼痛。之所以会出现这类疼痛，源于气血不足，不能濡养筋脉，导致“不荣则痛”。

导致“不荣”的原因甚多，或源于汗多，或源于女性产后失血，或流产后，或行经后，或源于年高气血虚衰，或源于久病正虚。以上这些病因都会导致血虚而营气不足，不能充养肢体而出现身体疼痛。

进一步说，桂枝新加汤不仅用于外感汗后虚证，凡属营卫两虚、气血不足所致之周身酸痛、四肢拘急、慢性疲劳综合征以及肿瘤疼痛等，均可化裁使用。

桂枝新加汤兼有通便效果，尤其适合于老年人出现大便秘结，当补而通之，若误用泻下之法，大便虽能通快一时，但阴津损伤，肠无津润，反会导致缠绵难愈。若兼有身体疼痛，其病机正合桂枝新加汤证。

我临床常用的剂量为：桂枝15，白芍30，生姜五片，大枣30克（切开），炙甘草10，党参20，水煎服，日一剂。

二

桂枝新加汤的经典病机在于营卫两虚，气血不足。此方源于《伤寒论》第62条“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。”此方简称为桂枝新加汤。

从病机来分析，因为过汗伤津耗气，导致肌肤失养而痛。显然，桂枝新加汤有三虚并存的病因：一是表虚，表现为卫阳不固；二是里虚，表现为胃气沉衰；三是水虚，表现为津液不足。显然，这属于太阳太阴合病。

桂枝新加汤的腹证特征是：腹直肌挛急，伴心下痞硬，源于胃虚失运。

临床应用桂枝新加汤时的辨证关键有以下三个方面：

一是身痛，这种疼痛并非表实证的拘急疼痛，而是虚性隐痛、酸痛，活动或劳累后容易加重。

二是脉沉迟，源于里虚营弱，这与桂枝汤证的脉浮缓明显不同。

三是舌淡苔白润，或薄白乏津，源于胃气偏弱。

从临床来观察，若见有虚性身体疼痛痛，并有汗后/产后/久病体虚背景，兼见腹直肌挛急，即可首选桂枝新加汤。

对比桂枝汤，桂枝新加汤治虚痛，表现为脉沉迟；而桂枝汤治表虚痛，表现为脉浮缓。

三

我临床经常诊治一些疼痛性疾病，其中不乏虚性疼痛者。以下试举一例：

一位31岁女性，一年前新产之后出现手脚关节痛，自述手指、脚趾、手指甲、脚趾甲都痛，伴有虚汗。当时一直在看中医。病人说方中有制附片，且已服两月，但疗效不明显。我的思考是，这属于产后气血不足导致的虚性疼痛，附子不可用，其时当用桂枝新加汤。

现病人反复描述全身关节痛、头痛、颈椎痛、肩痛、手脚骨头酸痛，肌肉痛，且有时有跳动。肾区傍晚也会痛，后背也不舒服。伴见月经色暗，有血块，量少，月经排卵期下腹和腰痛加重，做梦感觉牙齿掉下来。大便一两天一次，不成形，粘臭。感冒已经两个月，一直有鼻塞，咳，后背及肩累，眼睛有影（自述睁开黑色，闭眼白色），记忆减退，耳鸣。要深呼吸才觉舒服，兼有失眠，自觉日渐消瘦。脉弦滑，舌苔小黄。伴乳腺增生。

此案病人以疼痛为主，可考虑用桂枝新加汤先补虚止痛。

桂枝20，白芍40，炙甘草15，生姜45克切片，大枣克30切开，党参30，五付，水煎服，日一剂。

药后诸痛缓解，现主要是手心脚心痛，痛时则手心凹陷下去，眼睛经常感觉酸软，自觉也是凹下去，两脸颊也痛。

上方有效，嘱可再服五付，以巩固疗效。之后得知，药后疼痛缓解。

三

此案病人出现的全身各处疼痛，从根本上来说源于营血不足，肌肤失养，不荣则痛，失养则痛，虚损则痛。

虽然已经产后一年，但气血亏虚的病机仍在，仍符合“不荣则痛”。产后出现虚性疼痛时当补虚荣养，若误用活血化瘀或温燥药（如附子），可能加重其虚损。

分析此案，源于产后失血耗气，气血不足，无法濡养筋骨，故见全身关节痛、肌肉痛、指甲痛。而深呼吸可缓解、肾区傍晚痛，提示气虚不摄、肾精亏损。月经量少色暗有块、排卵期腰腹痛加重，为血虚兼瘀的表现。

此案用的是桂枝新加汤原方，其核心功效为“养营益气、缓急止痛”。

方中桂枝、甘草温通阳气；芍药、大枣滋营养血；人参补益元气，共奏调和营卫、充养经脉之效。大剂量芍药（40g）可养营血以缓急止痛；生姜（45g）辛散达表，助药力透达肌腠；人参（党参代）补气生津。方中白芍剂量为桂枝两倍，强化了滋阴止痛作用。

当代中医医案中常见有用桂枝新加汤治疗产后身痛的。

比如，当代伤寒大家刘渡舟教授指出“产后气血双虚致身痛者，用桂枝新加汤多效”；也有不少学者治疗产后身痛案均以此方痊愈。

此案之所以能取得满意的止痛效果，源于准确识别了“虚性疼痛”的本质，避免了单纯温阳（如附子）或活血的误区，符合“不荣则痛，荣则不痛”的治疗原则。

四

此案前期患者曾服含制附片的方剂两月无效，分析其原因：

其一，有学者明确指出，桂枝新加汤以“益气和营”为主，若加附子可能“加剧体内热象”，进而会耗伤阴血。

从此案来看，患者舌苔小黄提示潜在热象，附子温燥反易助热伤津。桂枝汤类方剂固然可以合用附子，但条件是必须有阳虚之证。否则最好慎与附子、干姜等大热药叠加，以免温燥伤阴。

其二，此案患者的主诉为周身疼痛，这明显属于虚性疼痛，正确的治疗思路需补气血而非单纯温阳。附子虽能温肾阳，但患者以气血亏虚为主，非纯阳虚证。也有学者认为，产后身痛多属“营血不足或气阴两伤”，用附子难以奏效。

其三，患者自述日渐消瘦、记忆减退，这是精血亏虚之象，附子无补血之功，反易加重阴损。

若必须用附子时，最好配伍滋阴药。我临床常用附子配熟地，可以制约附子的燥性，兼可提高疗效。

五

此案药后全身痛减，但仍遗留有手心脚心痛、眼酸凹陷、脸颊痛等症状未完全消除。对于这些残留症状，我的治疗思路是效不更方，继续服桂枝新加汤原方。

其一，手心脚心痛伴凹陷的病机分析。

手心脚心为劳宫、涌泉穴所在，与心、肾相关。凹陷感提示经筋失濡，属于肝肾阴虚或气血不足。

有学者认为，脚心凹陷处痛与肝肾虚弱、湿热或经络不畅相关，需补益或清养。

显然，手心脚心痛伴凹陷仍属气血亏虚未复，导致局部失养。

女性产后往往易见精血亏虚。肝血不足则筋脉挛急，表现为痛时凹陷；肾精亏虚则骨髓不充，表现为骨痛。

再从脉舌来看，脉弦滑主“肝胆病、疼痛、痰饮”；舌苔小黄为“里热或湿热”之象。结合患者大便粘臭、乳腺增生，提示虚中夹热或湿热郁阻，局部气血壅滞。

其二，眼酸凹陷与脸颊痛的关联性思考。

眼为肝之窍，眼酸凹陷属肝血亏虚，目失所养。脸颊属阳明经，痛多因气血不荣或风热上扰。“齿为肾之余”，做梦牙齿脱落进一步支持肝肾精血不足。显然，这些症状仍属虚证，还是要补虚。

其三，整体病机的综合分析。

服过桂枝新加汤后，患者的病机仍呈气血两虚的状态，同时兼夹湿热/郁热。这属于本虚标实证。

一方面产后气血亏虚导致全身疼痛、消瘦、月经量少。另一方面舌苔小黄、脉弦滑、大便粘臭提示内有湿热。且乳腺增生亦提示肝郁气滞。

从以上这些残留症状分析可知，在服用桂枝新加汤补益气血后，虚性疼痛得以缓解，残留症状反映的局部（手心、眼、颊）的“不荣”问题还未能完全解除。此时除继续补益气血外，还需要聚焦肝肾阴虚与经络失养。

当时我嘱病人继续服桂枝新加汤，目的在于继续补虚止痛。从临床疗效来看，还是颇为满意的。但疼痛缓解后似还需兼顾肝肾阴虚的病机，或可考虑用桂枝汤加熟地、当归、木瓜、怀牛膝诸药味。

熟地、当归可以滋肝肾、养精血，契合补虚荣养原则，用于缓解手心凹陷及眼酸。木瓜、怀牛膝可以舒筋活络，引药下行，二药合用是治疗筋脉拘挛的常用药对，且可以针对脚心痛的症状。另外舌苔小黄提示热象，当减少生姜用量。

气血恢复后，亦可考虑转方为八珍汤或归脾丸，从而巩固疗效。

六

桂枝新加汤是一首治疗虚性疼痛的高效方，此方以“益不足之血，散未尽之邪”为纲，通过调整芍药（养阴缓急）、生姜（通阳达表）、人参（益气生津）的配伍权重，可以扩大其应用范围。

关于此方药量的动态调整，大约有以下两个方面：

一是白芍量需≥桂枝。比如桂枝15g，白芍20-40g，从而强化养阴缓急；二是生姜量随热象而适当增减。若舌黄腻者可适当减少，以防辛燥助热。

历代医家除用桂枝新加汤治疗虚性疼痛外，还用于治疗老年便秘、妇科诸虚、慢性疲劳综合征等症。

比如，日本汉方家吉益南涯用此方时，重用芍药至四两，以解经脉挛急，用于治疗老人便秘属于阴血亏虚、肠道失润者。其精要在于用大剂量芍药以柔肝缓急，配合生姜通阳以促津液输布，从而形成“动静相济”之功。

有学者认为老人便秘属“血虚肠燥”，而本方能柔肝润肠。方中芍药可解肠道挛痛，生姜促津液输布，最适合于阴虚便秘患者。

有学者用此方治疗产后半个月身痛，用原方5剂痛消。

有学者治疗产后高热，以本方调和营卫，补虚退热。

有学者治疗妊娠呕吐，口淡无味，用原方健脾胃、降逆气。但方中生姜加量至四两，其和胃止呕力更强。

有学者治疗足跟痛以及腰背痛，辨为气血亏虚，原方3剂效显。

我的理解是，桂枝新加汤的精髓在于扶正与祛邪的动态平衡。正如清代大医柯琴所言：“（桂枝新加汤）补中寓散，非纯攻纯补可及”。故在临床应用此方时，不妨抓住气血两虚兼余邪未尽的核心病机，从而实现异病同治。

但要注意的是，桂枝新加汤慎用于舌绛红无苔、脉细数者，这属于阴虚火旺，需先滋阴。另外若中满苔厚腻者，亦当化湿再补虚。

七

桂枝新加汤在临床治病时，除可原方应用外，亦可适当加味。

近代大医赵守真治疗阳虚感冒时，用桂枝新加汤加附子，治阳气虚微者。其思路是用人参固本、附子温阳、生姜驱寒。

刘渡舟教授治疗一例周身疼痛患者，以芍药缓急止痛为核心，加川芎活血通络，用于治疗慢性劳损。并认为兼血瘀者加当归；兼湿者加威灵仙。

有学者治疗老年人慢性关节痛，诊为骨关节炎者，遇冷加重，用本方加黄芪，良效。

有学者治疗慢性疲劳综合征，以“倦怠、隐痛、脉弱”为指征，本方加葛根升清阳。并认为人参补五脏，芍药养肝血，能改善能量代谢。

此方可用于治疗月经色暗有块、量少、排卵期痛，可间接改善血瘀，但若血块明显，可加益母草。

此方还可用于治疗鼻塞、头痛或肩背痛。若感冒迁延、肩背累痛，属于风湿在表或寒湿阻络。一般可用羌活胜湿汤，但若患者虚象为主，可用桂枝新加汤，或加羌活以祛风除湿。

八

关于桂枝新加汤的合方方案与对应指征，主要有以下六个方面：

其一，合活血化瘀方以治虚中夹瘀，用于月经色暗有块、舌暗瘀斑、痛处固定。如此案病人出现的排卵期腰腹痛。

可加当归、川芎以养血活血。若瘀血偏重者，比如有挫伤史，亦可加桃仁、红花。

有学者治疗腰痛100例，用桂枝新加汤加当归、桃仁，总有效率98.15%。

其二，合祛湿通络方以治虚夹湿热。用于大便粘臭、舌苔黄腻、关节酸重。如此案病人出现的肩背累痛。

可合四妙丸，以清利下焦湿热；或合木瓜、羌活以解肌祛湿，尤其可用于颈肩痛甚者。

但要注意的是，若兼有湿热证，可减量或去掉原方中的大枣，以免助湿滞气。

其三，合疏肝解郁方以治虚兼气滞，用于乳腺增生、情绪波动诱发疼痛、脉弦明显。如此案病人出现经前乳胀。

可合柴胡桂枝干姜汤，能寒热并调。如此合方后桂枝辛散能助柴胡疏肝，党参可防理气药耗气。或合香附、郁金，可用于轻症肝郁

其四，合滋肾填精方以治精血亏甚，用于治疗手足心凹陷痛、眼酸耳鸣、产后/房劳后加重。如本案药后的诸多残留症状。

可合熟地、山茱萸以填补真阴；合合怀牛膝、骨碎补以引药下行，治疗足跟痛。

有学者治疗一例足跟痛久治不愈，用桂枝新加汤合补肾药3剂痛减。

其五，合固摄止脱方以治虚性失禁，用于自汗/遗精/带下日久、气不摄津。

可加煅龙骨、煅牡蛎以敛汗固精；或加水陆二仙丹以治带下清稀。

其六，合解表散寒方以治虚人外感，用于反复感冒、鼻塞头痛、恶风汗出。如本案病人迁延2月之感冒，可合葛根、防风以解肌舒筋；或合羌活胜湿汤以治疗表湿重者。当表证未解时，党参用量不必太大，以免闭门留寇。

桂枝新加汤的合方当把握一个基本原则，即所加药味不可太多，以不超过三味为好，以避免药味过多而冲淡了主方补虚通络的效力。

禁用以下两类合方：一是苦寒清热方，如黄连解毒汤，容易寒伤脾胃，加剧虚痛；二是纯温燥方，如附子汤，以免耗伤营血，反致燥痛。此案病人初诊用附子无效即属此例。

合方后若脉转滑数，或见舌干红者，当停止合方，转投生脉散合芍药甘草汤。

综上所述，桂枝新加汤的合方本质是“补虚为体，兼证为用”，故在补虚止痛的同时，合化瘀药则虚瘀同调，活血不忘补气；合化湿药则虚湿分消，利湿不伤营血；合理气药则虚郁并治，疏肝配合固本。