继续讲临床故事。#李医生讲病例#

42岁男性患者，我把病例捋直了，然后从头讲起，这样更清晰一些。

半个月来，病人感觉肚子稍微有些疼痛，说不上是哪个位置痛，就是觉得肚子不舒服，有些隐痛，有时候左边，有时候右边，不固定。

去看了社区医生，以为是肠胃炎，给开了些药，吃了没效。
腹痛还是持续，而且拉出来的大便似乎有点血迹。
赶紧往大医院跑。
挂了消化内科的专家号，专家说，肚子痛的原因千千万万，你这个疼痛的时间不长，一般问题不大。

病人说大便里好像有点血

专家说，大便带血，最常见是痔疮和结直肠癌， 做了直肠指检，没摸到明显的肿块、硬结等等，做个肠镜吧，看清楚一些，比较深位置的结直肠癌是摸不到的，比如横结肠癌或者升结肠癌，另外，一些炎症性肠病也会有长期腹痛，比如克罗恩病、溃疡性结肠炎等等，都需要肠镜才能明确诊断。

肠镜是不是很痛苦？

这么粗的管子怼进去，是有点不舒服。专家有小指比划着，跟小指一样粗，但是可以选择做无痛的，大麻醉药，睡一觉醒来就做完了，没啥，人家小姑娘都做的了，你一个大男人还怕啥。
病人同意了专家的建议。
留了大便做粪便常规，明天一大早过来做结肠镜。

第二天在妻子的陪同下来到了医院，内镜室。
签了字，做的是无痛肠镜，打麻醉的。 等到醒来的时候，肠镜真的已经做完了，只觉得肛门有些许疼痛，全身无力。妻子被安排在门口等待接应。
内镜室的医生告诉祝先生妻子，说在病人横结肠那里看到有个溃疡灶，看起来像是肿瘤，但得等病理结果。
祝先生妻子一听这个消息，顿时整个人不好了。
战战兢兢等了3天，结果出来了。
横结肠腺癌。
病人看到报告，顿时心灰意冷。没想到还真被那老头专家说中了，真的是一个比较深位置的肠癌啊。难怪我会肚子痛了。原来不是结肠炎，不是痔疮，而是这个横结肠癌啊。
赶紧去找那个专家，看看该怎么解决。需不需要手术或者化疗放疗啊。
专家看到报告后，说单凭这个报告，还不能判断你到底是早期还是中晚期，如果是早期，把病灶切了可能就一了百了了，但如果是晚期了，有远处转移了，除了手术，还要考虑化疗等等，就比较复杂。

那要怎么办？

继续完善检查呗，住院好好查查。如果是I期肿瘤，5年生存率超过90%，甚至可以给你治愈。如果是II-III期肿瘤，5年生存率也还有70%以上。

如果是更晚期的，肯定存活率就更差一些了，但现在说这个还言之过早，检查吧。

结肠癌主要是经过淋巴转移，首先转移到结肠壁和旁边的淋巴结，然后经过血管转移到肝脏、肺、骨头等等，也可以直接侵犯到周边的器官，比如膀胱、输尿管。

住院后，管床医生安排了一些常规的抽血检查，包括很多肿瘤相关标志物。

病人说钱不是问题，关键是找准问题，精准治疗。

管床医生犹豫了一下，说检查有很多的，CT是必须要做的，尤其是腹部CT，你之前做的结肠镜只能看到结肠内部的样子，看不到结肠中部或者外部，这个必须靠CT的。道理很简单吧，就好像一个房子一样，你内镜只能看到房子里面的情况，看不到墙体中间有没有破烂或者用了豆腐渣材料，也看不到墙壁外面的情况。

理解理解，但专家说结肠癌可能转移到肝脏，这个CT能看到肝脏么？

可以的，腹部CT可以看到肠子和肝胆胰脾。

那肺部呢？

我们多做一个肺部CT就可以了，结肠癌也会转移到肺的，胸部CT也是要做。管床医生继续解释。

那骨头呢？

骨头嘛，有点为难。全身那么多骨头，你也不知道结肠癌会转移到那根骨头，有可能转移到颅骨，有可能是腰椎胸椎，也可能是大腿的胫骨股骨等等，真要看，只能把所有骨头都扫一遍。管床医生说。

做这么多检查似乎有些折腾。

倒也不难，可以考虑做PET-CT的。你要想知道全身有没有结肠癌转移，PET-CT是个不错的选择。这个检查可以从头到脚全扫一遍，如果有转移灶，它是能够发现的，而且准确率很高。也不是一定要做，毕竟这个性价比不是最高的.....

话还没说完，病人就做了决定，就做这个PET-CT。

但是价格可不便宜，当时差不多1万块钱，而且不能进医保的，自费项目。我们医院做不了，要到外面去做。

就这样，病人做PET-CT扫描了。
（很多肿瘤病人不是非做PET-CT不可的，大家要知道这点，现在这东西滥用了）

PET-CT其实是两种技术的结合，一个是PET，一个是CT。细致的东西我就不解释了，大家可以查书。大致意思是这样的，先给病人注射一定量的造影剂，如果身体里面真的有肿瘤或者肿瘤转移灶，那么这些部分会显像更明显，医生一眼就能看出来异常了。用来了解病人是否有转移灶再合适不过了。

缺点就是，死贵。

很多病人可能一年做几次，那就真的是费钱了。

病人做完了，几天后结果也出来了。厚厚的一本册子，果然有重大发现，

右肺这里有个结节，差不多1cm大小，有浅分叶及毛刺状（恶性肿瘤的特征），并且PET-CT显示这个肺部结节的代谢是增高的，这意味着，这极有可能是个恶性的东西，要么是肺部自己的原发肺癌，要么是结肠癌转移过来的。

综合评估，应该是肺部自己的原发恶性肿瘤，不像是结肠癌转移过来的。如果是转移癌，一般都是三五成群地转过来的，可能左右两个肺都有转移灶，而且一边可能会有好几个。绝少转移癌是这样单一的结节的。

应该是肺部的原发肿瘤。

换一句话说，病人是够倒霉的，同时患有两个恶性肿瘤，一个是横结肠癌，一个是肺癌。

管床医生把这个结果告知祝先生时，他差点就晕过去了。如果买彩票有这样的运气，他或许早已就发达了。

病人不理解， 我没有咳嗽、胸痛、咯血那些症状啊，我单位老王就是肺癌，他可是有咯血又胸痛的啊。

那只能说明老王的肺癌时比较晚期的了，症状很明显。你的没有明显的呼吸道症状，你应该感到高兴，有可能是早期的，目前看起来，这个肺部结节没有周边的转移，应该是比较早期的，可以手术切掉。管床医生说。

除了看到肺部肿块，其他都还好，骨头、肝脏、大脑等等都没有转移的迹象。

说明这个结肠癌可能也是个早期的，咱们让外科大夫切掉一段结肠，和部分周围的淋巴结清扫，问题可能就解决了。管床医生说。

这么看来，这个钱花得还是值的。
那怎么办？我有两个癌症啊。要不要一次性把它们俩都解决了？

我也想一次性帮你把肿瘤切出来，喂狗吃了。但是你的身体状况，应该也只能耐受一次大手术，要知道横结肠切除术、淋巴结清扫术都是很大的手术了，手术时间也会偏长，你没办法同时胜任另外一个肺肿瘤切除术了，肺那边得缓一缓。

我们可以请呼吸科、肿瘤科医生过来看看，帮忙出出主意。

会诊的医生都来了，仔细评估了情况，认为原发性肺癌的可能性挺高，这个肿块的样子就是个恶性的东西，一般恶性肿瘤长得都很快，良性肿瘤长得很慢。你这个肺部肿块又这么多分叶和毛刺，就是长速比较快的一个体现。

那是要手术，看起来还是个早期的肺癌。肿瘤科医生说，如果手术能完整把肿块切掉，那是可以治愈肺癌的。大家认为肺癌不能治愈，但都是晚期肺癌。像你这么早期的，还是挺走运的。

病人哭笑不得，自己身患两处肿瘤，已经是倒霉之极。医生还说自己挺走运。

那当然，两处晚期肿瘤才叫倒霉呢，两处早期的，几辈子都积不来这福。肿瘤科医生似笑非笑地说。

呼吸内科说，找胸外科吧，到时候让他们帮忙把肿块搞出来，顺带做个病理活检，看看到底是不是肺癌，不过做不做都无所谓了，多数是肺癌。但做病理检查也是常规。就这么决定。
很快，病人上了手术台，胃肠外科医生主刀，先把横结肠这边搞定。日后再找胸外科医生干肺部。

横结肠癌这边手术做的还算顺利，出了点血，但是肿瘤切干净了，淋巴也清扫干净了。

1周后，伤口恢复良好，拆线。

再住了几天，医生就让出院了。

出院前叮嘱病人，回家休养1个月，然后回来胸外科，把肺部肿瘤端掉。

隔一个月？那这一个月会不会长大并且转移了？

那是有可能的，但这个可能性不算太大。

病人休息了大半个月。顶不顺了，直接来到医院，找到胸外科的医生，要求尽早手术。说身体已经恢复的差不多了，不等了，怕晚了肿瘤跑到其他地方就糟糕了。

胸外科医生一看，综合评估了，觉得说的不无道理，于是便安排住院。
手术前把祝先生的PET-CT和其他检查资料重新过了一遍，一致认为这是很典型的早期肺癌表现，手术指征存在。

主任吸了口烟，眯着眼睛说，切开了看看，即便不是肺癌，也好弄清楚是什么，这点要跟家属交代清楚。不要一口咬死是肺癌，谁要是这样说话，自己刮一巴掌。

管床医生汗流浃背，因为他一早都是跟病人说这是肺癌，没说过其他可能性。

你傻X啊，主任火大了。你没做病理就知道人家肯定是肺癌了？PET-CT也不是火眼金睛，咱又不是没吃过这个亏。即便病理医生给出的报告也不是100%可信的。

任何时候都不能把说说死。大家记得这句话，对临床工作有帮助。

管床医生只好又找到病人，手术前沟通工作，说这个肺部肿块最有可能是肺癌，当然也有其他可能性，比如结核啊、炎症啊等等。
管床医生自己都不相信自己说的。肺结核也不长这样，肺结核患者多数都有发热、乏力、盗汗、潮红等等，病人一丁点症状都没有。普通炎症更加不可能了。这次入院复查的CT还是跟上次差不多，如果是炎症的话短期内是会有变化的。
所以，还是肺癌。
手术开始了。

这次做的是微创的，胸腔镜手术。外科医生在病人的胸壁上开了几个小口，把镜子、刀子伸进去，一阵捣鼓。
术中留了一块肿块组织送病理科化验，这叫术中快速冰冻活检。
等待结果的时候，外科医生也趁机休息一会。
很快结果回报了。
是肉芽肿表现，考虑是个结核。

外科医生一下子蒙圈了，这怎么可能，他是不是看错了。这怎么可能是结核呢。再留了一大块送去，让他们仔细看清楚，别搞错了。
很快结果又回来了。
还是考虑结核。
外科医生这下糊涂了，直接让巡回护士帮忙接通病理科电话，口头沟通了。病理科那边斩钉截铁地说，胡主任，这个肯定是结核，太典型了，不是恶性细胞。错了我把脑袋给你。

病理科话都说道这份上了，胡主任当然笑哈哈了，说是结核那就更好了，我们一开始还以为是个肺癌呢，结核好，结核好。

既然是结核，那就简单了，直接把肿块端出来，都无需淋巴结清扫了，手术简单了许多。

手术顺利结束。

胡主任和管床医生跟病人妻子说，是个肺结核。不是肺癌。走了狗屎运了。
病人妻子也顾不上医生这话有多不雅了，只要不是肺癌，那就真的值得高兴啊。
肺结核严重么？

肺结核算啥，跟肺癌比起来啥也不是。管床医生又开始飘飘然了。看到主任给他眼色，他才改口，说肺结核没有肺癌那么严重，但是也要按正规治疗，按疗程吃药，有些病人搞不好也可能把肺搞得乱七八糟的。
胡主任笑了，说我们请感染科医生过来看看吧，他们经验丰富。
病人醒来了。
得知自己是肺结核，而不是肺癌，眼泪都笑出来了。医生说自己走运，还真的是走运。本来两个恶性肿瘤，现在只剩下一个了，另一个还是早期的，手术做的也干净。
感染科医生来了，这时候术后正规的病理活检结果也出来了，就是个结核。

感染科医生对着PET-CT和后来的CT片子说，这肿块看起来真的是肺癌啊，如果没有术后病理，真的谁也不敢说它就是结核，啧啧啧，学习了学习了。
这么说来，手术不是白做了，还是有需要做的。你不做这个手术，可能就搞不清楚这个肿块的性质了，总以为是肺癌，那就更麻烦。只有拿到病理结果，才是可靠的。
祝先生最终的结果还是不错的。

在感染科医生的指导下进行抗结核治疗。
祝他幸运。
最后跟大家分享，什么样的人群需要做结肠镜检查：
(1)长期有便血、黑便等症状者，或长期大便潜血试验阳性；
(2)大便有粘液、脓血者；
(3)大便次数多、不成形，或腹泻者；
(4)近期出现的排便困难或者大便不规律者；
(5)长期大便变细变形者；
(6)长期腹痛、腹胀者；
(7)不明原因的体重减轻、消瘦者;
(8)不明原因的贫血者；
(9)不明原因的腹部包块，需明确诊断者；
(10)不明原因的CEA（癌胚抗原）升高者；
(11)长期的慢性便秘，久治不愈者；
(12)慢性结肠炎，长期服药，久治不愈者；
(13)怀疑结肠肿瘤，但钡灌肠Ｘ线检查阴性者；
(14)腹部CT或其它检查发现肠壁增厚，需要排除结直肠癌者。
(15)下消化道出血，可找到出血病灶，确定出血原因，必要时可镜下止血。
(16)曾患过血吸虫病、溃疡性结肠炎等疾病患者。
(17)结直肠癌术后需定期复查肠镜。