读到一篇文章，关于“长护险居家护理服务”的运行问题。

简单讲就是，一套旨在让居家养老服务更专业的规则，反而让护理员们陷入了“人之常情”与“做专业的事”的两难困境。

原因是，护理员实际上是“不能帮忙做家务”的，不能帮忙煮饭、洗衣服、搞卫生，被查出来做了家务甚至要被罚款。

但是很多老人又会拜托护理员做一些家务。

最终，要么护理员选择无偿（甚至担着被罚款的风险）地打第二份工，要么被照护者会发现自己的很多需求，并不是长护险居家护理服务能解决的。

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研究者在江苏 C 市（全国首批长护险试点城市之一，可能是苏州或南通）进行调研，主要是跟着护理员上门并进行观察。

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护理员的工作属于典型的零工经济。 每小时的工资通常是 25 元左右。

居家护理服务机构与护理员签订劳务合同，负责给护理员分配客户，办理意外险和健康证，但没有工作量的硬性要求，也没有保底薪资，用他们的话说“ 做一个算一个”。因此有的护理员一个月工资 900 元，有的 5000 多元，完全取决于自己的安排。

在受访的护理员中，最多的服务 7 名客户，每天的工作时间从 6 小时到 8 小时不等。 最少的仅有1 名客户，两天一次上门服务，每次工作 2 小时。

受访者大多表示，选择做居家护理最主要的原因就是时间自由，可以首先满足照顾家庭的需求。 此外，经济收入和道德情感也是驱动他们从事这份工作的重要因素。

60 岁的护理员王美英，原先是一家工厂的质检员，退休后到女儿家帮忙带孩子、做家务，利用白天的空余时间出来做长护险。

王阿姨说：“为什么我们要找这种工作，主要是自由。 比如我上午没空可以不接，接下午的。 也有人做早上，六点到八点，八点以后再去做别的。 像我只要做两个，因为要接送小孩，有时候要回乡下，我就方便了。 做三四个就弄得很紧张，我宁愿少赚点钱。 ……我两个孙子，一个幼儿园一个小学。 所以你看我们这一辈最苦，带大了一个孩子还要帮他们带小的。 接了小孩要回去烧夜饭，还要搞卫生，洗洗弄弄，所以不能排满， 吃不消的。”

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护理员除了上门服务，要挣钱还可以介绍其他护理员入职，并且寻找周围的失能人员发展成新客户。

在长护险刚开始实施的阶段，为了调动护理员的积极性， 发展一名失能人员可以获得机构数百元的奖励。

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护理员是经过专业培训的，护理员的定位其实不是“有专业护理技能的家庭保姆”，而是纯粹的“家庭病床的护士技工”。

就像你不会拜托医院的护士帮你煮饭打扫卫生，理论上来说，来到家庭里的护理员也不负责家务。

护理员负责的，是“22 项”，大致包括喂饭、喂药、整理床铺、翻身、床上活动、借助器械活动、洗脸、梳头、口腔清洁、洗澡、协助如厕、更换纸尿裤……

序号 服务项目
1 头面部清洁、梳理
2 洗发
3 口腔清洁
4 指/趾甲护理
5 手、足部清洁
6 温水擦浴
7 协助沐浴
8 协助更衣
9 整理床单位
10 协助如厕
11 排泄护理
12 人工取便术
13 会阴护理
14 失禁照护及指导
15 协助进食/水
16 协助鼻饲进食
17 协助床上移动
18 借助器具移动
19 协助翻身叩背排衱
20 协助进行简单的肢体锻炼
21 安全防护及指导
22 协助皮肤用药

这些术语也可以翻译成大白话，比如排泄护理就是换尿不湿， 人工取便术就是用开塞露。

C市目前的22 项服务以基础的生活照料为主，未来还将纳入 15 项医疗护理服务，如雾化吸入、胃造瘘管管饲、胰岛素笔注射等。

南京市的 22 个服务则包括 11 项" 基础照料“ 和 11 项" 专业照护“，相较 C市增加了理发、血压测量、精神慰藉等，而将手足部清洁、头面部清洁合并入温水擦浴，将协助如厕、排泄护理合并入失禁照护及指导。

总之，照护基本上限定在和老人的身体直接相关的项目里。

那做饭、洗衣、打扫房间呢？这些属于“家政服务”，不属于“专业护理”的范畴，长护险是不管的。

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论文中的例子，长护险护理员金小琴上门照顾 90 岁的失智卧床老人马好婆，她属于重度失能失智人员。

金阿姨的护理服务包括帮忙洗脸、梳头、擦身子在服务表单中则对应着更专业的名词，例如“ 头面部清洁" “ 温水擦浴"。

金阿姨说：“ 做哪些项目要看每个人不同的情况，像睡翻在床上的，要帮他们擦身子，中风的就要帮他们恢复锻炼，总的就是那'22 项' 但是，我们出来做长护险，关键的第一点就是不能帮他们做家务，不能洗衣服、搞卫生。 每天都有人出来查，查到就要罚款。"

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护理员们要经历很严格的打卡监管。

护险护理员会被分配到一个标准化工单，包含时间、地点、服务对象、服务项目等信息。

电子表单需在数字平台填写、提交，纸质表单需携带上门，由照护双方共同签字存档。

服务开始前，他们首先要通过移动端 App 在系统内签到，拍摄现场照片提交，确认地址定位，工作计时才可正式启动。

服务结束时，护理员需提交本次服务项目，并在系统内进行照护结束的确认。

然而，由于护理员们普遍年纪较大，未必都能熟练操作。 两位受访护理员都曾因为服务结束时未能成功提交表单，导致 2 个小时的服务尤法计入工时。

电子表单也规定了护理员们工作的空间和时间。 比如，王美英阿姨告诉我，推着老人坐轮椅出门散步只能在服务地址的300 米范围内，倘若去到更远的地方，系统就可能通过手机定位判定其离岗。

了保障护理员的通勤时间和午餐休息，系统还设定了强制性的服务间隔：前后两单必须间隔 15 分钟以上，中午必须间隔 30 分钟以上，即便护理员提前上门也尤法进行签到。 而所有这些服务状态、服务地点均会在中控平台显示， 上级管理人员可以进行实时监控，并抽取个案直接到现场进行稽查。

一位护理员曾向我展示工作微信群中的罚款通告，包括工作服穿戴不规范罚款 20元， 工牌佩戴不规范罚款 20元，工作时间看手机听小说罚款 50元，帮忙折黄纸罚款 300元，洗衣服、洗碗、倒马桶罚款 300元。

护理机构的一名主管告诉笔者：“商保去查，我们公司自己也会派人去现场查，不然怎么去管理他们。 像我们，系统里一看谁在做，在哪里，就去查了。 不到位的地方要跟他们指出。 有的严重的要罚款，不罚怎么去管啊？ 要看他们在不在做家政，是不是在做 22 项范围内的事情，有没有离岗，假如你在擦身子要看看是不是到位，是不是按照我们要求在做，确认单上有没有填准。 ”

受访的每一位护理员都经历过来自商保机构和自己公司的现场检查，其中两人曾因从事"22 项“ 以外的家务劳动被处罚。

一位护理员告诉我：＂ 就是家政不能做，只能弄老人。洗衣服、扫地都不行，只能弄人身上的，洗头、洗澡、剪指甲、按摩。 但这种怎么讲呢， 睁一只眼闭一只眼，有时候去看看地上很脏， 就偷偷快点帮他扫一扫。 万一来查，看到你一把扫帚在手里就不行了。"

另一家机构的护理员也表示：＂ 我们抓得很厉害的， 一点都不能做生活的（ 吴方言：干活）。 做这个长护险，除了帮他洗头洗澡，帮他按摩按摩，其余一样也不行，也不能扫地，也不能拖地。 每天都有人来查。护理员做点什么事情都要在群里报备，比如本家在洗衣服也要拍照报备，意思就是现在衣服是家属在洗，不是护理员在洗。"

好几位受访者都提到一个相似的例子，上级稽查人员上门时发现晾着的衣服正在滴水，而家中只有一位失能老人，并无家属在场， 因此判定护理员帮忙服务对象洗了衣服，对其进行了罚款和扣分。

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这些严格的限制，其实在实际执行里会带来一个很大的困境。

护理员们常常出于“不忍心”，在工时之外提供免费的延长服务，以满足服务对象的需求。

护理员唐爱芹就曾因帮忙打扫卫生而被机构罚款。 她的一位服务对象是卧床的男性老人，但洗头、洗澡这些照护劳动都由其妻子包揽。

＂ 没什么做我就去做扫地拖地"，唐阿姨说，＂ 按摩实际是空的，帮他做事情是真的。 像我们不做也要难过，坐在那里不好意思的。"

因此，唐阿姨平时就帮忙做一些家务，一直没有被查到过，直到有一天正在拖地时遇到稽查人员上门，＂ 跨进门槛手机照片一拍，500 块，两天半白做"，＂ 我们领导还说，不罚你们肯定会做的， 罚得小也没用， 就是要罚得你们不敢做———这种就是歪理"。

在访谈中，唐爱芹希望笔者能帮忙向上级部门反映，允许她们帮助服务对象洗衣服、打扫卫生，＂ 像我们没法去讲的， 还要被骂一顿。 但是我们乡下人又要说了，又不要你们做，是我们阿姨在做啊，想做还不许做"。

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也有灵活变通的时候。

比如，有些护理员会在夏季帮助服务对象擦洗凉席。 严格来说，这更接近家务劳动，可能面临处罚的风险。 因此，服务机构主管对其进行了再诠释：“ 我们喂饭之后总归会有一些零碎， 肯定要帮他们刷干净，不然失能人员长期躺在那里会把皮肤弄破，这就是我们护理员｀ 整理床单位＇ 必须做的。 但是你如果说｀擦席子＇，22 项里面没有， 那就是另一回事了。 所以擦席子不行，整理床单位可以，回复方面就有技巧。”

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最常见的灵活变通，实际上是护理员的免费加班。

由千长护险的管理制度严格禁止护理员们从事家务劳动和生活协助，他们往往在工时结束、提交系统之后提供免费的延长服务。

比如，护理员金小琴每次都在打卡完成后帮助马好婆把换下的贴身衣裤洗干净，做完这些“ 不属于工作的事情” 才离开。 她说：“ 像乡下这种没有人（家属）在的，擦完身子，衣服怎么能不帮他们搓掉？ 等子女晚上回来洗，反正说不过去的。”

很多护理员都认为帮助老人擦浴、沐浴却把脏衣服留下，或协助老人进食却将碗筷置于一旁，一来有悖于人情， 让他们觉得“ 过意不去”，“ 自己都交代不过”，二来这也不符合他们一贯料理家事、照顾他人的习惯和道理，因此只能充分利用额外的、监管之外的时间。

“ 有的事情就结束之后再弄，打卡之后还有 15 分钟，用自己的时间，比如（ 将老人）换下来的衣服赶紧搓一搓。”

“ 我们做这个本来就是渡老人苦恼。 帮家属做，那确实不正确的。 只要为了老人，帮他搞卫生啊，下碗面啊，都正确的。”

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长护险制度对于服务项目的限定引起不少家属的抱怨，有些家属还会向上级投诉。
为了提高服务对象的满意度，建立自身的市场声誉，C市的服务机构普遍会“ 倡导” 护理员们延长服务、奉献爱心。

一家服务机构的主管告诉笔者：“我一直跟护理员说的，你本来就是因为有爱心才来做这份工作，你要有奉献精神，两个小时做完以后，你帮他们把换下来的内衣内裤洗掉， 卫生搞一搞，乡下的马桶倒一倒，你再离开，只不过十分钟到一刻钟的时间。 这些奉献精神都没有你还去做什么呀？ 这是两个小时之外利用业余时间去做的。 这样就不违规，不然查到罚得不得了，他们也是辛辛苦苦赚的钱。 大多数阿姨蛮好，有的阿姨没有奉献精神， 只要不违规做完就走了。”

另一家机构的主管同样表示：“ 我们既要做到满意度，又要符合长护险的要求，只能靠护理人员的奉献。 所以每个会议上都要跟他们反复讲，只能在时间之外额外地做。 比如，（ 服务对象的）衣服换下来先浸着，打完卡以后再帮他洗掉。 这些阿姨都非常有爱心的。”

可以发现，制度设计的不足和机构的管理策略，最终形成的却是对护理员个人时间的挤压。

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为什么严格禁止护理员做家务？

一位服务机构的主管告诉我，长护险最初实施时并未严格禁止护理员帮忙老人做家务，政策是在后来的几年逐步收紧：＂ 因为民政有搞卫生的项目， 跟我们长护冲突了。 国家的基金是专款专用，不能混为一谈。 民政已经有做家政了，我们长护不应该再做家政，我们要求的就是 22 项贴身护理，所以超过这个范围就是要处罚的。"

另一家服务机构的主管说：＂ 当时长护险也没有服务的模板，我认为制定这个 22 项是从医院护理的项目演变过来的。 住院护理确实不存在烧饭、洗衣服，但居家和住院的护理不一样，这个属于（ 设计） 不完善的问题。"

📄 吴心越.专业的悖论:长护险居家护理服务的建制民族志研究[J/OL].妇女研究论丛,2025,(03):76-88

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