胡希恕先生治水肿“三法”

胡希恕先生治水肿，多守此三法：肾源者，先病小便不利，多用越婢加术汤；肝源者，先病血分而有瘀，病在肝内而有恶血，多用茯苓导水汤，配以缓攻血的大黄䗪虫丸效佳；心源者，多见下肢浮肿，多用防己黄芪剂。

越婢加术汤

【组成】炙麻黄12〜18g，生石膏40~45g，炙甘草6g，生姜5片，大枣6枚（劈），炒白术15g。

【仲景论述】

1. 里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水，假如小便自利，此亡津液，故令渴也，越婢加术汤主之。（《金匮要略•水气病脉证并治第十四》）

2. 风水，恶风，一身悉肿，脉浮，不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。（《金匮要略•水气病脉证并治第十四》）

3. 里水，越婢加术汤主之。（《金匮要略•水气病脉证并治第十四》）

【方解】脉沉主里，水发自于里，故称里水。病因是由于小便不利，而引起的一身里外都肿。黄肿之黄为微黄，而非黄疸之橘子黄。胡希恕先生讲：《医宗金鉴》将里水改为皮水，不对。一般情况二者都有浮肿。皮水脉浮，病程短，水较浅，“当发其汗”，越婢汤多见；里水脉沉，病程长，水较深，“当利小便”，越婢加术汤常用。若小便自利，亡津液而致渴者，本方不能用。“同为里水，甘草麻黄汤为热少寒多；越婢加术汤为热多寒少”。

【应用】本方证以一身面目黄肿，小便不利为主症。常见于急性肾小球肾炎初期及肾病综合征。若兼便秘加大黄，若兼恶风、四肢不温、舌质淡者加附子。

胡希恕先生认为本方证对肾炎引起的水肿、腹水都很有效，常用。若肝硬化腹水，则本方无效。治浮肿、腹水，源于肾者，先有小便不利，多用越婢加术汤；源于肝者，先病血分而有瘀，多用茯苓导水汤。

茯苓导水汤

【组成】茯苓、猪苓、白术、泽泻、木香、木瓜、槟榔、大腹皮、桑皮、砂仁、苏叶、陈皮

【主治】本方出自《医宗金鉴》，主治水气湿邪伤于脾肺而为水肿胀满之证，胀甚者加枳壳以破结，腿脚肿者加防己以利下湿，喘者加葶苈以泻上水。

【应用】

针对肝硬化患者腹水、腹胀者，胡老常用茯苓导水汤以缓急。

【胡希恕先生医案】

叶某，女，42岁，1962年2月27日初诊。1961年10月发现腹肿胀，西医检查为肝硬化腹水，肝功能不正常，服药三个月不见效果。现症：腹胀稍减，近日服药后觉腹鸣而痛，大便泄，食纳差，不服药则大便干，小便尚畅，睡眠正常，咽干不欲多饮，舌苔白，脉弦数。处方以茯苓导水汤加减：
大腹皮三钱，大腹子三钱，橘皮一两，苏子三钱，半夏三钱，蔻仁二钱，木香二钱，木瓜三钱，赤茯苓五钱，木防己三钱，车前子五钱（布包煎），苍术三钱，泽泻三钱，猪苓四钱（三付）
1963年7月2日复诊：今日见到病人，主诉说，服上方几付后，腹水大减，以后又服上方多付，腹水始终未起来。
1963年7月29日三诊：患者最近又有浮肿，饮食二便正常，月经周期较短，量多。处方：生黄芪五钱，桂枝三钱，白芍四钱，当归三钱，川芎三钱，茯苓三钱，苍术三钱，泽泻三钱，木防己三钱，炙甘草二钱（三付）
按：肝硬化腹水，服茯苓导水汤加车前子后，腹水大减，病情稳定一年半。

防己黄芪汤【方剂组成】防己一两，黄芪一两一分，甘草（炙）半两，白术三分。

【用法】上剉麻豆大，每抄五钱匕，生姜四片，大枣一枚，水盏半，煎八分，去滓，温服，良久再服。喘者加麻黄半两。胃中不和者，加芍药三分。气上冲者，加桂枝三分。下有沉寒者，加细辛三分。服后当如虫行皮中，从腰下如冰，后坐被上，又以被绕腰以下，温令微汗差。

【参考处方】防己10克，生黄芪18克，炙甘草6克，白术15克，生姜15 克，大枣4枚。

上6味，以冷水800毫升浸泡1小时，煎开锅后15-20分钟，取汤150亳 升，温服，再续水煎一次温服。

【方解】此方主水气浮肿，治胃虚于里而气更不足于外，见身重、汗出恶风的证候者。

【仲景论述】《金匮要略•水气病》第20条：“风水，脉浮，身重，汗出恶风者，防己黄芪汤之。”

注解：脉浮为病在外，身重为有湿，表虚不固故汗出而恶风。此脉浮汗出恶风，有似桂枝汤证，其实是由于表虚不固与外感无关，故重用黄芪补虚即治。又此恶风极敏感，虽居密室亦感风寒的来袭，与桂枝汤证易区别。

本条末原有“腹痛者加芍药”，胡希恕先生认为恐为后人加入，当去。胡老认为，汗出恶风为表不固，身重多湿，与水多之肿有别。脉浮为湿邪在表，治以实表为法，防己黄芪汤主之。本方为桂枝汤去桂枝、芍药，加防己、黄芪、白术而成。因无表邪，故去桂，津液未伤而去芍，黄芪、甘草、生姜、大枣补中健胃而外以实表，另以白术、防己祛水。本条虽以症状相似而言风水，但据方义，并非发汗之剂，当属皮水之剂。

冯世纶教授认为本方与防己茯苓汤均主水气浮肿，但因本方无桂枝，故不治水气肉瞤，方中白术、生姜、大枣、增量黄芪，则治胃虚于里而气更不足与外，当属太阳太阴合病的表虚证。

《金匮要略•痉湿暍病〉第22条：“风湿，脉浮，身重，汗出，恶风者，防己黄芪汤主之。”
《金匮要略•水气病》附方：“《外台》防己黄芪汤，治风水，脉浮为在表， 其人或头汗出，表无他病，病者但下重，从腰以上为和，腰以下当肿及阴，难以屈伸。”

注解：表无他病，指无头项强痛，身疼痛等表证言，水气集中于下体部，故但下重，从腰以上无异于平时，故谓为和，腰以下当肿及阴，以至两下肢难以屈 伸者，本方治之。

胡希恕先生注：本条本条形似风水，但实为皮水。二者脉皆浮，皆有水，区别在于有无表证，本条言但头汗出，表无他病，即知非风水之病。水性就下则下重，腰以下自前阴至腿肿甚，难以屈伸。

【应用】

胡希恕先生认为，病水肿心源者，多见下肢浮肿，多用防己黄芪剂。