医保门诊“人头费”真的要来了

前几天广东医保局发布了《广东省医疗保障局关于建立健全门诊医保支付方式改革的通知》

这个通知第一点就是完善普通门诊按人头付费支付方式。

其中就提到，有条件的地区可探索实施普通门诊统筹基金总额预算下按门诊就诊人头点数付费。

实际上在这个文件推出之前，广东省已经有18个市开展普通门诊按人头付费支付的方式。

其中包括东莞、珠海市就探索将参保人划分为若干个年龄分组，对不同年龄分组实施不同的人头付费标准。

看到这大家是不是一脸茫然？

医保报销一直以来不都是按照固定比例进行报销的吗？怎么现在又突然多出了一个人头费，人头费又是什么意思呢？

所谓门诊人头费，简单来说就是医疗保险经办机构根据医疗服务机构在一定服务时间内（通常为一年）为签约参保人所提供的门诊服务总人数和平均每人补偿标准，将医疗保险基金经过考核以后拨付给医疗服务机构的一种支付方式。

在新政之下，医保统筹对医院门诊的拨款不再按实际费用进行报销，而是按照人头费用实施付款，这跟按比例报销有很大的区别。

以前大家去医院看病的时候，不管看病次数多少以及费用有多高，医保都是统一按照一定的比例进行报销。

比如大家在门诊看病花了500块钱，按照80%的报销比例，那医保报销的金额就达到400元。

如果一个人一年经常跑医院，一年门诊的费用达到2000元，医保也是按照1600元给予报销。

但是改革之后，不再按照固定比例进行报销，而是按照医院所签约的参保人群进行进行打包。

我们举一个简单的例子。

一家医院最近几年的年平均门诊接诊参保人数是10万人，假设按照人头费500元来计算，那医保统筹每年给这家医院拨款总金额就是5,000万，这个拨款金额跟医院就诊人数多少，次数多少没有任何关系，而是固定的。

在这种“年包”制度之下，如果这家医院年度实际治疗的费用超过5,000万，那多出的资金就得由医院自行承担。

相反，如果医院一年的治疗费用不到5,000万，比如只有4,000万，那多出的1,000万就归属医院的利润。

这看起来有点像“博弈”。

那为什么部分地方要试点这种医保“人头费”制度呢？

我觉得这里面可能出于几方面的考虑。

第一个是减轻医保支出负担。

我国人口众多，参保人数也非常多，医保基金每年的支出可不是小金额。

尤其是最近几年我国医保基金成快速上涨趋势，比如2020年，城镇职工医保基金支出只有12867亿元，但到了2024年，城镇职工医保基金支出就上升到19102.5亿元，相当于4年时间就上涨了48%，年均增速超过12%。

按照这个医保支出增速来算，未来医保肯定会面临一定的压力。

对此，你总不能等到医保压力来到一个临界点再进行改革吧？

所以现在各地主动出击，通过实行门诊“人头费”的方式，在一定程度上是能够减少医保支出压力的。

第二减少过度医疗。

过度医疗现在已经为人诟病，现在不管是大病还是小病，只要去医院随时有可能进行各种检查，然后医生也过度开药。

以前普普通通一个感冒，几块钱的药就能治好，现在没有上百块钱是很难治好的。

同样是一个病，为什么现在的医疗费用比以前高出了很多？

很多朋友可能说是药费上涨了，然而从我国最近几年医药公司的价格走势来看，整体医药费上涨并不明显，甚至因为集采的原因，很多药品的价格都出现明显下降了。

既然药品成本下降了，为何整体医疗费用反而不断上涨？

这背后唯一能够解释得通的是，很多医院都存在过度医疗。

而这种过度医疗的背后是因为有医保报销，而且报销大多都没有上限，于是很多医院都是尽可能多地去薅医保的羊毛。

而如今随着广东等一些地方推出医保门诊“人头费”，这种套取医保资金的做法行不通了，因为每个人的治疗费用是固定的。

这样可以有效防治各种过度医疗，减轻医保的自助负担。

第三，促进医疗理念的转变。

现在国内的各大医院基本上都是主要以治疗为主，健康管理做得并不怎么到位。

但是从一些发达国家的实际经验来看，其实健康管理做到位了，是可以减少很多疾病的。

如今国内一些地方推出医保门诊“人头费”，如果医院无法从医疗环节获取利润，估计只能倒逼他们去向健康管理要利润。

这对于促进整个社会的健康管理，其实也是有很大帮助的。

所以从医保门诊人头费的初衷来看，它对医保资金对患者貌似都有着积极的作用。

但有句话说得好，上有政策，下有对策，在实行“人头费”政策之后，患者有没有可能因此而受到影响？这基本上可以预料到的。

毕竟现在的医院已经不再是单纯的公益机构，而是一家盈利机构，他们肯定会想方设法让自己的利益最大化。

如果是真的实行“人头费”了，我估计医院有可能会衍生出很多行为。

比如拒绝接受患者，如果有患者去医院治病了，他们有可能以各种理由说无法治疗，让他们去别的地方治疗，从而减少医院的开支。

比如采购一些低价低质的药物，但至于疗效好不好，那就看患者自身的运气了。

再比如医院有可能说某种药医院无法报销，让你个人自费或者到外面的药店去买药，这无形当中会增加患者的负担。

所以这种医保报销“年包”制到底会带来什么样的效果？一切静观其变吧。

其实我觉得要真正解决医保各种乱象，更应该大胆的去进行创新，把选择权留给患者或许就能够从根本上去解决问题。

目前很多医院之所以存在乱收费，过度医疗等各种乱象，就是因为医保的报销权掌握在医院的手中，他们自然想让自己利益最大化。

如果能用技术去改革效果会不会更好一些？

比如可以在全国建立一个医保比价系统，通过大数据分析各种疾病以及对应的医疗费用。

如果发现某家医院医疗费用明显高于平均值，就予以警告拒绝给予报销，这样不会取得同样的效果呢